近日,，正在密云縣醫(yī)院掛職的北京佑安醫(yī)院麻醉科副主任醫(yī)師羅超收到了一名密云患者送來的錦旗,，上面寫著：“良好醫(yī)風醫(yī)德，視病人如親人”,。

話說今年8月,，家住密云區(qū)82歲的農(nóng)民馮大爺，因“間斷肉眼血尿10天”來密云區(qū)醫(yī)院就診,。泌尿系超聲提示：膀胱三角區(qū)占位,。CT提示：膀胱占位，右側(cè)輸尿管占位,，右腎積水,、萎縮，左側(cè)重復腎輸尿管,，左腎囊腫,，前列腺增生。尿液檢查可見癌細胞,。入院后因排尿困難,，留置尿管?；颊呒韧惻f性腦梗病史,，未遺留感覺異常及肢體活動障礙，口服血塞通,、阿托伐他汀,、阿司匹林（自行停藥5天）。入院頭部MRI提示：右側(cè)半卵圓中新近小梗塞灶,，腦內(nèi)多發(fā)腔梗及缺血灶,，腦白質(zhì)脫髓鞘,。泌尿?qū)？平ㄗh：患者輸尿管腫瘤,、膀胱繼發(fā)腫瘤可能性大,，手術(shù)指征明確，建議行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)+后腹腔鏡右腎輸尿管全長膀胱袖狀切除術(shù),，希望盡快手術(shù),。

老年患者術(shù)前訪視與評估是實施麻醉手術(shù)前至關(guān)重要的一環(huán)，其目的是客觀評價老年患者對麻醉手術(shù)的耐受力及其風險,，同時對患者術(shù)前準備提出建議,，包括是否需要進一步完善檢查、調(diào)整用藥方案,、功能鍛煉甚至延遲手術(shù)麻醉,；在條件允許的情況下，盡可能提高患者對麻醉手術(shù)的耐受力,，降低圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡風險,。正在密云縣醫(yī)院掛職的北京佑安醫(yī)院羅超醫(yī)生在得知患者情況后，與麻醉科郭瑞宏主任及科室醫(yī)生第一時間到病房看望,、評估患者病情,，組織麻醉科討論，總結(jié)患者圍術(shù)期主要風險及危險因素如下：

1,、 老齡患者,，年齡＞80歲，組織器官功能減退,，耐受性下降,。

2、 既往陳舊性腦梗病史,，雖未遺留明顯感覺異常及肢體活動障礙,，阿司匹林自行停藥5天，但入院頭部MRI提示右側(cè)半卵圓中新近小梗塞灶及腦內(nèi)多發(fā)腔梗及缺血灶,。ESRS卒中風險評估,，中危。

3,、 COPD肺功能受損：患者中度阻塞型通氣功能障礙,，彌散功能低下，一秒率 58.84%,。手術(shù)及麻醉會導致圍術(shù)期肺功能進一步下降,，可能出現(xiàn)術(shù)后不能及時拔管、脫機，需ICU繼續(xù)呼吸機治療,。術(shù)后肺部感染并發(fā)癥風險高,。

4、 老齡,、腦萎縮,、腦卒中等高危因素，術(shù)后發(fā)生譫妄及認知功能障礙等腦功能損傷風險高,。

5、 術(shù)中需在截石位,、腹腔鏡下完成右腎,、輸尿管、部分膀胱切除,，手術(shù)時間較長,，特殊體位及腹腔鏡氣腹加劇影響患者呼吸、循環(huán)功能,，并發(fā)癥發(fā)生率高,。

6、 手術(shù)創(chuàng)傷較大,，且需要二次手術(shù),，經(jīng)歷多次手術(shù)、麻醉打擊,。

除此之外,，手術(shù)時機的選擇是擺在大家面前的難題。一般情況下腦卒中患者,，建議卒中事件后9個月?lián)衿谑中g(shù),，待腦血管功能恢復后；限期手術(shù)一般選擇卒中后1-3個月,，原因是因為腦卒中后腦血管調(diào)節(jié)受損數(shù)月,。但從手術(shù)及患者的角度分析，該患者屬于限期手術(shù),，若等到腦血管功能恢復,，則必然較長時間不能手術(shù)切除，且等待過程中可能再次發(fā)生腦卒中事件,，從而可能徹底失去手術(shù)機會,。等待過程中患者的生理機能及生活質(zhì)量亦將大大下降。因此,，羅超醫(yī)生組織醫(yī)務(wù)科,、麻醉科、泌尿外科、神經(jīng)內(nèi)科及呼吸內(nèi)科進行多學科會診,，詳細討論患者圍術(shù)期手術(shù)麻醉的可能性,、必要性及潛在風險，并就可能存在的高危風險制訂詳細的預案和計劃,，充分做好患者術(shù)前準備,，家屬宣教及風險告知，最終得到了患者和家屬的支持和配合,。除了積極的圍術(shù)期準備與完善的術(shù)中管理,，羅超醫(yī)生還多次通過對話等方式與患者及家屬討論其健康愿望，從而幫助大家更好的進行醫(yī)療決策,。

有句話叫“手術(shù)醫(yī)生治病,，麻醉醫(yī)生保命”，尤其是對這類高?；颊叩脑\療過程更體現(xiàn)出這句話的內(nèi)涵,。術(shù)前通過降脂、抗凝,、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境狀態(tài)及呼吸功能鍛煉等措施增加患者儲備功能,；術(shù)中維持血壓、血糖,、酸堿,、電解質(zhì)等在合適范圍，選擇蓄積少,，代謝快及循環(huán)抑制輕微的藥物等措施,，保障腦灌注和氧合；術(shù)后根據(jù)出血及患者恢復情況,，24小時內(nèi)盡快恢復抗栓藥物的使用,；圍術(shù)期采用ERAS的管理理念進行術(shù)前準備，術(shù)中呼吸管理,，術(shù)后多模式的鎮(zhèn)痛策略等,。最終患者于8月26日及11月3日分別在全麻下順利完成兩次手術(shù)。

患者二次手術(shù)后,，起初恢復順利,，家屬及患者期盼早點兒出院。然而,，事與愿違,，術(shù)后第三天患者突然發(fā)熱38℃，伴上腹脹痛,、惡心等不適,；膽紅素,、轉(zhuǎn)氨酶及肌酐升高；MRI：不除外十二指腸乳頭占位,?；颊呒凹覍倜鎸π碌拇驌簦判膰乐厥艽?，情緒波動很大,，一度有放棄治療的打算。羅超醫(yī)生與刁英智副院長,、泌尿科醫(yī)生及時就患者病情研究對策,，并組織北大醫(yī)院及北京佑安醫(yī)院普外、消化及介入科專家進行遠程咨詢,、會診,。綜合各會診意見初步排除惡性占位可能，給予積極的抗感染及胃腸外營養(yǎng)等內(nèi)科保守治療,。羅超醫(yī)生在工作之余每天跟進患者病情發(fā)展，多次在休息時間看望患者及家屬,，并與家屬充分溝通給,，予家屬信心和希望。最終患者于2021年11月17日康復出院,。出院當天患者和家屬送上錦旗以示對羅超醫(yī)生及所有醫(yī)務(wù)人員的感謝,。

出院后羅超醫(yī)生依然記掛患者，并在休息日親自去患者家中探望,。并就日常用藥及健康管理方面給予悉心指導,。羅超醫(yī)生表示，工作中不枉費老百姓的期待,，“健康所系,，性命相托”的醫(yī)學生誓言，這也是每一位麻醉醫(yī)生在工作中最真實的寫照,。