近日，正在密云縣醫(yī)院掛職的北京佑安醫(yī)院麻醉科副主任醫(yī)師羅超收到了一名密云患者送來的錦旗,，上面寫著：“良好醫(yī)風(fēng)醫(yī)德,，視病人如親人”。

話說今年8月,，家住密云區(qū)82歲的農(nóng)民馮大爺,，因“間斷肉眼血尿10天”來密云區(qū)醫(yī)院就診。泌尿系超聲提示：膀胱三角區(qū)占位,。CT提示：膀胱占位,，右側(cè)輸尿管占位，右腎積水,、萎縮,，左側(cè)重復(fù)腎輸尿管，左腎囊腫,，前列腺增生,。尿液檢查可見癌細(xì)胞。入院后因排尿困難,，留置尿管,。患者既往陳舊性腦梗病史,，未遺留感覺異常及肢體活動(dòng)障礙,，口服血塞通、阿托伐他汀,、阿司匹林（自行停藥5天）,。入院頭部MRI提示：右側(cè)半卵圓中新近小梗塞灶，腦內(nèi)多發(fā)腔梗及缺血灶，腦白質(zhì)脫髓鞘,。泌尿?qū),？平ㄗh：患者輸尿管腫瘤、膀胱繼發(fā)腫瘤可能性大,，手術(shù)指征明確,，建議行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)+后腹腔鏡右腎輸尿管全長膀胱袖狀切除術(shù)，希望盡快手術(shù),。

老年患者術(shù)前訪視與評(píng)估是實(shí)施麻醉手術(shù)前至關(guān)重要的一環(huán),，其目的是客觀評(píng)價(jià)老年患者對(duì)麻醉手術(shù)的耐受力及其風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)患者術(shù)前準(zhǔn)備提出建議,，包括是否需要進(jìn)一步完善檢查,、調(diào)整用藥方案、功能鍛煉甚至延遲手術(shù)麻醉,；在條件允許的情況下,，盡可能提高患者對(duì)麻醉手術(shù)的耐受力，降低圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn),。正在密云縣醫(yī)院掛職的北京佑安醫(yī)院羅超醫(yī)生在得知患者情況后,，與麻醉科郭瑞宏主任及科室醫(yī)生第一時(shí)間到病房看望、評(píng)估患者病情,，組織麻醉科討論,，總結(jié)患者圍術(shù)期主要風(fēng)險(xiǎn)及危險(xiǎn)因素如下：

1、 老齡患者,，年齡＞80歲,，組織器官功能減退，耐受性下降,。

2,、 既往陳舊性腦梗病史，雖未遺留明顯感覺異常及肢體活動(dòng)障礙,，阿司匹林自行停藥5天,，但入院頭部MRI提示右側(cè)半卵圓中新近小梗塞灶及腦內(nèi)多發(fā)腔梗及缺血灶。ESRS卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,，中危,。

3、 COPD肺功能受損：患者中度阻塞型通氣功能障礙,，彌散功能低下,，一秒率 58.84%。手術(shù)及麻醉會(huì)導(dǎo)致圍術(shù)期肺功能進(jìn)一步下降,，可能出現(xiàn)術(shù)后不能及時(shí)拔管,、脫機(jī)，需ICU繼續(xù)呼吸機(jī)治療。術(shù)后肺部感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高,。

4,、 老齡、腦萎縮,、腦卒中等高危因素,，術(shù)后發(fā)生譫妄及認(rèn)知功能障礙等腦功能損傷風(fēng)險(xiǎn)高。

5,、 術(shù)中需在截石位、腹腔鏡下完成右腎,、輸尿管,、部分膀胱切除，手術(shù)時(shí)間較長,，特殊體位及腹腔鏡氣腹加劇影響患者呼吸,、循環(huán)功能，并發(fā)癥發(fā)生率高,。

6,、 手術(shù)創(chuàng)傷較大，且需要二次手術(shù),，經(jīng)歷多次手術(shù),、麻醉打擊。

除此之外,，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是擺在大家面前的難題,。一般情況下腦卒中患者，建議卒中事件后9個(gè)月?lián)衿谑中g(shù),，待腦血管功能恢復(fù)后,；限期手術(shù)一般選擇卒中后1-3個(gè)月，原因是因?yàn)槟X卒中后腦血管調(diào)節(jié)受損數(shù)月,。但從手術(shù)及患者的角度分析,，該患者屬于限期手術(shù)，若等到腦血管功能恢復(fù),，則必然較長時(shí)間不能手術(shù)切除,，且等待過程中可能再次發(fā)生腦卒中事件，從而可能徹底失去手術(shù)機(jī)會(huì),。等待過程中患者的生理機(jī)能及生活質(zhì)量亦將大大下降,。因此，羅超醫(yī)生組織醫(yī)務(wù)科,、麻醉科,、泌尿外科、神經(jīng)內(nèi)科及呼吸內(nèi)科進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，詳細(xì)討論患者圍術(shù)期手術(shù)麻醉的可能性,、必要性及潛在風(fēng)險(xiǎn),，并就可能存在的高危風(fēng)險(xiǎn)制訂詳細(xì)的預(yù)案和計(jì)劃，充分做好患者術(shù)前準(zhǔn)備,，家屬宣教及風(fēng)險(xiǎn)告知,，最終得到了患者和家屬的支持和配合。除了積極的圍術(shù)期準(zhǔn)備與完善的術(shù)中管理,，羅超醫(yī)生還多次通過對(duì)話等方式與患者及家屬討論其健康愿望,，從而幫助大家更好的進(jìn)行醫(yī)療決策。

有句話叫“手術(shù)醫(yī)生治病,，麻醉醫(yī)生保命”,，尤其是對(duì)這類高危患者的診療過程更體現(xiàn)出這句話的內(nèi)涵,。術(shù)前通過降脂,、抗凝、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境狀態(tài)及呼吸功能鍛煉等措施增加患者儲(chǔ)備功能,；術(shù)中維持血壓,、血糖、酸堿,、電解質(zhì)等在合適范圍,，選擇蓄積少，代謝快及循環(huán)抑制輕微的藥物等措施,，保障腦灌注和氧合,；術(shù)后根據(jù)出血及患者恢復(fù)情況，24小時(shí)內(nèi)盡快恢復(fù)抗栓藥物的使用,；圍術(shù)期采用ERAS的管理理念進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備,，術(shù)中呼吸管理，術(shù)后多模式的鎮(zhèn)痛策略等,。最終患者于8月26日及11月3日分別在全麻下順利完成兩次手術(shù),。

患者二次手術(shù)后，起初恢復(fù)順利,，家屬及患者期盼早點(diǎn)兒出院,。然而，事與愿違,，術(shù)后第三天患者突然發(fā)熱38℃,，伴上腹脹痛、惡心等不適,；膽紅素,、轉(zhuǎn)氨酶及肌酐升高,；MRI：不除外十二指腸乳頭占位?；颊呒凹覍倜鎸?duì)新的打擊,，信心嚴(yán)重受挫，情緒波動(dòng)很大,，一度有放棄治療的打算,。羅超醫(yī)生與刁英智副院長、泌尿科醫(yī)生及時(shí)就患者病情研究對(duì)策,，并組織北大醫(yī)院及北京佑安醫(yī)院普外,、消化及介入科專家進(jìn)行遠(yuǎn)程咨詢、會(huì)診,。綜合各會(huì)診意見初步排除惡性占位可能,，給予積極的抗感染及胃腸外營養(yǎng)等內(nèi)科保守治療。羅超醫(yī)生在工作之余每天跟進(jìn)患者病情發(fā)展,，多次在休息時(shí)間看望患者及家屬，并與家屬充分溝通給,，予家屬信心和希望,。最終患者于2021年11月17日康復(fù)出院。出院當(dāng)天患者和家屬送上錦旗以示對(duì)羅超醫(yī)生及所有醫(yī)務(wù)人員的感謝,。

出院后羅超醫(yī)生依然記掛患者,，并在休息日親自去患者家中探望。并就日常用藥及健康管理方面給予悉心指導(dǎo),。羅超醫(yī)生表示,，工作中不枉費(fèi)老百姓的期待，“健康所系,，性命相托”的醫(yī)學(xué)生誓言,，這也是每一位麻醉醫(yī)生在工作中最真實(shí)的寫照。