隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進步，越來越多的檢查和治療需要用到造影劑，如CT檢查、冠脈造影、腦血管造影及介入治療等。為臨床診療提供方便的同時，也存在一定的風(fēng)險。造影劑腦病（CIE）雖較為罕見，臨床發(fā)病較少，但診斷困難、具有一定的致殘、致死風(fēng)險。今天，北京佑安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科專家團隊通過分析近期的一例病例來介紹一下CIE，以期為臨床診療提供參考。

【病例介紹】

患者女性，67歲，主因“頭暈1周”入院。既往病史：高血壓、糖尿病、HIV病史。椎動脈超聲：左側(cè)椎動脈起始部斑塊形成伴重度狹窄。考慮診斷為癥狀性左側(cè)椎動脈重度狹窄，存在介入治療指征。

于2023-07-20行全腦血管造影術(shù)，術(shù)中造影顯示左側(cè)椎動脈優(yōu)勢，開口狹窄，最窄處狹窄率約90%；遂行左側(cè)椎動脈支架置入術(shù)，支架置入順利，手術(shù)很快結(jié)束（圖1）。正當準備返回病房時，患者出現(xiàn)意識不清、右側(cè)肢體無力。查體：神志昏睡，失語，右上肢肌力0級，右下肢肌力2級。什么原因造成了患者病情變化呢？

圖1  DSA術(shù)前顯示左側(cè)椎動脈開口重度狹窄，術(shù)后左側(cè)椎動脈顯影良好

1、支架內(nèi)血栓形成/術(shù)中栓塞？

支架置入術(shù)的確存支架內(nèi)血栓形成和術(shù)中栓塞的風(fēng)險，根據(jù)患者的臨床癥狀，似乎是左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)出現(xiàn)了問題，而是行支架置入術(shù)的血管是左側(cè)椎動脈，兩者不匹配。恰好患者還在手術(shù)臺上，我們立即復(fù)查造影，結(jié)果顯示左側(cè)椎動脈開口處支架貼壁良好，管腔通暢，椎-基底動脈、左側(cè)大腦中動脈、大腦前動脈主干血管及分支血管顯影良好（圖2）。排除了支架內(nèi)血栓形成或術(shù)中栓塞的情況。

圖2復(fù)查DSA顯示左側(cè)大腦中動脈、大腦前動脈主干及分支血管顯影良好

2、術(shù)后腦出血？

我們立即陪同患者完善顱腦CT檢查，顯示左側(cè)大腦半球廣泛散在高密度影，沒有明顯的占位效應(yīng)，考慮為造影劑外滲所致，不存在與臨床癥狀匹配的血腫（圖3）。

圖3 術(shù)后顱腦CT顯示左側(cè)腦內(nèi)及腦溝腦裂多發(fā)斑高密度影，提示造影劑滲漏

結(jié)合上述分析，我們考慮可能為CIE所致；返回神經(jīng)內(nèi)科病房后我們立刻給予患者激素保護血腦屏障，甘露醇脫水減輕腦細胞水腫，大量補液水化等對癥治療。術(shù)后24h復(fù)查頭顱CT示左側(cè)大腦半球廣泛高密度影完全消失（圖4）。患者神志及右側(cè)肢體無力等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，進一步證實了CIE的診斷。術(shù)后3d患者癥狀完全消失，無任何后遺癥。

圖4 術(shù)后第1d顱腦CT 顯示顱內(nèi)多發(fā)高密度影消失

【造影劑腦病】

北京佑安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任孫奉輝介紹，CIE是造影劑不良反應(yīng)的少見類型。造影劑引起的神經(jīng)毒性發(fā)病率在0.3%～1%，使用高滲碘造影劑時可以達到4%。主要表現(xiàn)為腦病、癲癇發(fā)作、運動和感覺障礙、視力障礙和局灶性神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征，多在 48-72 小時內(nèi)完全緩解。

1、CIE常見危險因素

高齡、男性、高血壓、糖尿病、腎功能損害、大量使用碘對比劑、冠脈造影、腦血管造影、介入治療以及先前對碘對比劑的不良反應(yīng)。

2、CIE的發(fā)病機制

（1）與頸動脈相比，椎-基底動脈交感神經(jīng)支配相對不完整，交感神經(jīng)支配的小動脈血管收縮相對缺乏保護性，在存在高血壓、腎功能不全、免疫抑制等危險因素時，造影劑破壞毛細血管緊密連接或增強內(nèi)皮細胞吞噬作用穿透血-腦脊液屏障（BCFB），進入枕葉大腦皮質(zhì)，損傷神經(jīng)細胞膜，導(dǎo)致皮質(zhì)盲或視覺空間處理障礙；

（2）BCFB受損：正常情況下，BCFB對造影劑是不可滲透的，但高劑量造影劑的滲透壓、溶解性和黏度的理化性質(zhì)可能會造成BCFB的滲透破壞，導(dǎo)致液體滲出和腦水腫。此外，造影劑注射導(dǎo)致腔內(nèi)壓力升高，超出了腦血管自我調(diào)節(jié)的能力，可能導(dǎo)致血管壁張力增加、緊密連接分離、BCFB破壞、造影劑局部滲出。

（3）由造影劑引起的血管壁刺激造成彌漫性血管痙攣。

3、CIE的臨床表現(xiàn)

短暫性皮質(zhì)盲是CIE最突出的表現(xiàn)，此外還有煩躁不安、幻視、胡言亂語等精神癥狀，蛛網(wǎng)膜下腔出血以及腦實質(zhì)出血，神經(jīng)毒性和腦病，無菌性腦膜炎等表現(xiàn)。

4、CIE典型的影像學(xué)表現(xiàn)

CT表現(xiàn)為彌漫性的皮質(zhì)或皮質(zhì)下增強，或蛛網(wǎng)膜下腔增強和紋狀體增強，也可表現(xiàn)為局灶性高密度病變、腦溝高密度影，以及腦水腫或類似于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的蛛網(wǎng)膜下腔高密度改變。MRI示血管源性水腫。影像學(xué)檢查只能用于排除性診斷，以明確是否存在出血或栓塞，陰性結(jié)果并不能排除CIE。

5、CIE的診斷

（1）注射碘造影劑數(shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)；

（2）病程短，48-72小時能完全恢復(fù)；

（3）排除其他病理過程如腦缺血或出血、癲癇發(fā)作、代謝異常、藥物、動脈夾層、空氣栓塞等。

6、CIE的治療

給予充分水化，促進造影劑的排出；甘露醇減輕腦水腫；適量使用糖皮質(zhì)激素，減輕神經(jīng)毒性作用；必要時給予抗癲癇藥物對癥治療。

7、CIE的預(yù)后

呈自限性。大多數(shù)造影劑腦病發(fā)生在使用造影劑后1天內(nèi)，常于2-3天內(nèi)好轉(zhuǎn)，完全恢復(fù)有時需要更長時間，造影劑腦病的持續(xù)時間與患者腎功能有一定關(guān)系。

【科室介紹】

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科是集臨床、教學(xué)、科研及預(yù)防于一體的臨床科室，設(shè)有神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)門診、神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科介入、卒中單元和NICU。主要診治：腦血管病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、傳染病相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病、癲癇、癡呆、帕金森病、脊髓及周圍神經(jīng)病等疾病；以及頭暈、頭痛、失眠、焦慮、健忘等癥狀。其中腦血管病專業(yè)為科室重點亞專業(yè)，治療包括：靜脈溶栓、動脈取栓、頸部及顱內(nèi)動脈狹窄支架置入、顱內(nèi)動脈瘤栓塞、腦積水和腦出血的微創(chuàng)穿刺引流，以及腦血管病的二級預(yù)防治療等。

神經(jīng)內(nèi)科電話：13552817478

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