隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，越來越多的檢查和治療需要用到造影劑,，如CT檢查,、冠脈造影、腦血管造影及介入治療等,。為臨床診療提供方便的同時,，也存在一定的風(fēng)險。造影劑腦?。–IE）雖較為罕見,，臨床發(fā)病較少，但診斷困難,、具有一定的致殘,、致死風(fēng)險。今天,，北京佑安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科專家團(tuán)隊通過分析近期的一例病例來介紹一下CIE,，以期為臨床診療提供參考。

【病例介紹】

患者女性,，67歲,，主因“頭暈1周”入院。既往病史：高血壓,、糖尿病,、HIV病史。椎動脈超聲：左側(cè)椎動脈起始部斑塊形成伴重度狹窄,?？紤]診斷為癥狀性左側(cè)椎動脈重度狹窄，存在介入治療指征,。

于2023-07-20行全腦血管造影術(shù),，術(shù)中造影顯示左側(cè)椎動脈優(yōu)勢，開口狹窄,，最窄處狹窄率約90%,；遂行左側(cè)椎動脈支架置入術(shù),，支架置入順利，手術(shù)很快結(jié)束（圖1）,。正當(dāng)準(zhǔn)備返回病房時,，患者出現(xiàn)意識不清、右側(cè)肢體無力,。查體：神志昏睡,，失語，右上肢肌力0級,，右下肢肌力2級,。什么原因造成了患者病情變化呢？

圖1  DSA術(shù)前顯示左側(cè)椎動脈開口重度狹窄,，術(shù)后左側(cè)椎動脈顯影良好

1,、支架內(nèi)血栓形成/術(shù)中栓塞？

支架置入術(shù)的確存支架內(nèi)血栓形成和術(shù)中栓塞的風(fēng)險,，根據(jù)患者的臨床癥狀,，似乎是左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)出現(xiàn)了問題，而是行支架置入術(shù)的血管是左側(cè)椎動脈,，兩者不匹配,。恰好患者還在手術(shù)臺上，我們立即復(fù)查造影,，結(jié)果顯示左側(cè)椎動脈開口處支架貼壁良好,，管腔通暢，椎-基底動脈,、左側(cè)大腦中動脈、大腦前動脈主干血管及分支血管顯影良好（圖2）,。排除了支架內(nèi)血栓形成或術(shù)中栓塞的情況,。

圖2復(fù)查DSA顯示左側(cè)大腦中動脈、大腦前動脈主干及分支血管顯影良好

2,、術(shù)后腦出血,？

我們立即陪同患者完善顱腦CT檢查，顯示左側(cè)大腦半球廣泛散在高密度影,，沒有明顯的占位效應(yīng),，考慮為造影劑外滲所致，不存在與臨床癥狀匹配的血腫（圖3）,。

圖3 術(shù)后顱腦CT顯示左側(cè)腦內(nèi)及腦溝腦裂多發(fā)斑高密度影,，提示造影劑滲漏

結(jié)合上述分析，我們考慮可能為CIE所致,；返回神經(jīng)內(nèi)科病房后我們立刻給予患者激素保護(hù)血腦屏障,，甘露醇脫水減輕腦細(xì)胞水腫,，大量補(bǔ)液水化等對癥治療。術(shù)后24h復(fù)查頭顱CT示左側(cè)大腦半球廣泛高密度影完全消失（圖4）,?；颊呱裰炯坝覀?cè)肢體無力等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步證實了CIE的診斷,。術(shù)后3d患者癥狀完全消失,，無任何后遺癥。

圖4 術(shù)后第1d顱腦CT 顯示顱內(nèi)多發(fā)高密度影消失

【造影劑腦病】

北京佑安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任孫奉輝介紹,，CIE是造影劑不良反應(yīng)的少見類型,。造影劑引起的神經(jīng)毒性發(fā)病率在0.3%～1%，使用高滲碘造影劑時可以達(dá)到4%,。主要表現(xiàn)為腦病,、癲癇發(fā)作、運動和感覺障礙,、視力障礙和局灶性神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征,，多在 48-72 小時內(nèi)完全緩解。

1,、CIE常見危險因素

高齡,、男性、高血壓,、糖尿病,、腎功能損害、大量使用碘對比劑,、冠脈造影,、腦血管造影、介入治療以及先前對碘對比劑的不良反應(yīng),。

2,、CIE的發(fā)病機(jī)制

（1）與頸動脈相比，椎-基底動脈交感神經(jīng)支配相對不完整,，交感神經(jīng)支配的小動脈血管收縮相對缺乏保護(hù)性,，在存在高血壓、腎功能不全,、免疫抑制等危險因素時,，造影劑破壞毛細(xì)血管緊密連接或增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞吞噬作用穿透血-腦脊液屏障（BCFB），進(jìn)入枕葉大腦皮質(zhì),，損傷神經(jīng)細(xì)胞膜,，導(dǎo)致皮質(zhì)盲或視覺空間處理障礙；

（2）BCFB受損：正常情況下,，BCFB對造影劑是不可滲透的,，但高劑量造影劑的滲透壓,、溶解性和黏度的理化性質(zhì)可能會造成BCFB的滲透破壞，導(dǎo)致液體滲出和腦水腫,。此外,，造影劑注射導(dǎo)致腔內(nèi)壓力升高，超出了腦血管自我調(diào)節(jié)的能力,，可能導(dǎo)致血管壁張力增加,、緊密連接分離、BCFB破壞,、造影劑局部滲出,。

（3）由造影劑引起的血管壁刺激造成彌漫性血管痙攣。

3,、CIE的臨床表現(xiàn)

短暫性皮質(zhì)盲是CIE最突出的表現(xiàn),，此外還有煩躁不安、幻視,、胡言亂語等精神癥狀,，蛛網(wǎng)膜下腔出血以及腦實質(zhì)出血，神經(jīng)毒性和腦病,，無菌性腦膜炎等表現(xiàn),。

4、CIE典型的影像學(xué)表現(xiàn)

CT表現(xiàn)為彌漫性的皮質(zhì)或皮質(zhì)下增強(qiáng),，或蛛網(wǎng)膜下腔增強(qiáng)和紋狀體增強(qiáng),，也可表現(xiàn)為局灶性高密度病變、腦溝高密度影,，以及腦水腫或類似于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的蛛網(wǎng)膜下腔高密度改變,。MRI示血管源性水腫。影像學(xué)檢查只能用于排除性診斷,，以明確是否存在出血或栓塞,，陰性結(jié)果并不能排除CIE。

5,、CIE的診斷

（1）注射碘造影劑數(shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)；

（2）病程短,，48-72小時能完全恢復(fù),；

（3）排除其他病理過程如腦缺血或出血、癲癇發(fā)作,、代謝異常,、藥物、動脈夾層,、空氣栓塞等,。

6,、CIE的治療

給予充分水化，促進(jìn)造影劑的排出,；甘露醇減輕腦水腫,；適量使用糖皮質(zhì)激素，減輕神經(jīng)毒性作用,；必要時給予抗癲癇藥物對癥治療,。

7、CIE的預(yù)后

呈自限性,。大多數(shù)造影劑腦病發(fā)生在使用造影劑后1天內(nèi),，常于2-3天內(nèi)好轉(zhuǎn)，完全恢復(fù)有時需要更長時間,，造影劑腦病的持續(xù)時間與患者腎功能有一定關(guān)系,。

【科室介紹】

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科是集臨床、教學(xué),、科研及預(yù)防于一體的臨床科室,，設(shè)有神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)門診、神經(jīng)內(nèi)科病區(qū),、神經(jīng)內(nèi)科介入,、卒中單元和NICU。主要診治：腦血管病,、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,、傳染病相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病、癲癇,、癡呆,、帕金森病、脊髓及周圍神經(jīng)病等疾??；以及頭暈、頭痛,、失眠,、焦慮、健忘等癥狀,。其中腦血管病專業(yè)為科室重點亞專業(yè),，治療包括：靜脈溶栓、動脈取栓,、頸部及顱內(nèi)動脈狹窄支架置入,、顱內(nèi)動脈瘤栓塞、腦積水和腦出血的微創(chuàng)穿刺引流,，以及腦血管病的二級預(yù)防治療等,。

神經(jīng)內(nèi)科電話：13552817478

神經(jīng)內(nèi)科門診：A樓三層四診室