編者按：近期全國多地出現(xiàn)H7N9禽流感疫情,，北京市也出現(xiàn)一例確診病例,。本次快訊，我們整理了關于禽流感治療藥物的相關資料,，資料來源于《人感染H7N9禽流感診療方案》(2013年第2版)及中國知網(wǎng)相關報道,，供臨床參考。

目前在我國上市的抗流感病毒藥物有4種: 金剛烷胺( amantadine) ,、金剛乙胺( rimantadine) ,、扎那米韋( zanamivir) 和奧司他韋( oseltamivir) 。金剛烷胺和金剛乙胺的作用機制是阻斷流感病毒 M2 蛋白的離子通道,，從而抑制病毒復制,。這兩種藥物只對甲型流感病毒具有抑制作用，對乙型流感病毒無效,。目前實驗室資料提示金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)耐藥,，不建議單獨使用。

扎那米韋是最早上市的神經(jīng)氨酸酶抑制劑,，由于其物理化學性質不利于生物體吸收,，因而口服生物利用度低，主要為吸入粉霧劑,，給藥途徑單一,，患者依從性較差。扎那米韋只能吸入用藥, 對已喪失意識的患者用藥存在困難,。奧司他韋( 達菲)是在扎那米韋的基礎上,，根據(jù)神經(jīng)氨酸酶天然底物的分子結構以及神經(jīng)氨酸酶催化中心的空間結構進行合理藥物設計所獲得的，可以口服給藥,。2013年4 月 5 日,，國家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)批準了抗流感新藥帕拉米韋氯化鈉注射液,，臨床使用情況有待觀察。

(一) 西藥治療

1 奧司他韋,、扎那米韋,、帕拉米韋推薦使用劑量

(1)奧司他韋(Oseltamivir)：成人劑量75mg每日2次，重癥者劑量可加倍,，療程5-7天,。1歲及以上年齡的兒童患者應根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次;體重15-23Kg者,，予45mg每日2次;體重23-40Kg者,，予60mg每日2次;體重大于40Kg者，予75mg每日2次,。對于吞咽膠囊有困難的兒童,，可選用奧司他韋混懸液。

(2)扎那米韋(Zanamivir)：成人及7歲以上青少年用法：每日2次,，間隔12小時;每次10mg(分兩次吸入),。

(3)帕拉米韋(Peramivir)：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg,，靜脈滴注,，每日1次，療程1-5天,。 目前臨床應用數(shù)據(jù)有限,，應嚴密觀察不良反應。

輕癥病例應首選奧司他韋或扎那米韋,。應根據(jù)病毒核酸檢測陽性情況,，決定是否延長療程。

2 奧司他韋使用注意事項

2.1特殊人群的使用 (1) 孕婦: 如果不是確認潛在利益大于潛在危險,，不推薦給予孕婦奧司他韋,。但是若病毒感染威脅到孕婦生命，也要積極使用,。例如 2009 年的新甲型H1N1 流感,，孕婦是高危人群，就要積極早期使用,。(2) 腎功能不全患者: 流感治療中對肌酐清除率 >30 ml/min 的患者不必調整劑量,。對肌酐清除率在 10 ～ 30 ml/min 的患者，推薦使用劑量減少為每次75 mg,，每日1 次,，共5 d。不推薦將奧司他韋用于肌酐清除率 < 10 ml/min 的患者和嚴重腎功能衰竭,、需定期進行血液透析或持續(xù)腹膜透析的患者,。尚無腎功能衰竭兒童的用藥劑量資料,。(3) 肝功能不全患者: 用于肝功能不全患者治療和預防時劑量不需要調整。(4) 老年人: 用于老年患者治療和預防時劑量不需要調整,。

2.2 奧司他韋臨床合理應用要點 (1) 奧司他韋可以與食物同服或分開服,，進食時同時服藥可增強對藥物的耐受性,。在流感癥狀開始的第 1 天或第 2 天( 理想狀態(tài)為 36 h 內) 用藥,。(2) 奧司他韋對 1 歲以下兒童治療流感的安全性和有效性尚未確定，專家不推薦用于 1 周歲以下的嬰兒,。(3) 只有在預期利益大于潛在危險時孕婦才可服用奧司他韋,。(4) 在流感治療初期應密切觀察當前使用劑量的有效性，可以隨時考慮加大劑量以避免用藥不足,，用藥不足也會導致耐藥菌株的出現(xiàn),。 (5) 健康狀況差或不穩(wěn)定必須入院的患者、免疫抑制的患者和合并有慢性心臟或(和) 呼吸道疾病的患者應謹慎用藥,。(6) 加強對服藥者行為的監(jiān)測,，若出現(xiàn)行為異常跡象，應立即就醫(yī),。

2.3 奧司他韋不良反應 藥物不良反應主要集中在胃腸道癥狀,、精神和神經(jīng)癥狀。值得關注的是,，有關達菲可能導致猝死的報道絕大多數(shù)來自日本學者,，死亡病例是日本本土居民，即使其他國家學者發(fā)現(xiàn)的個別猝死病例也發(fā)生于日本人,。對于奧司他韋引起的精神,、神經(jīng)癥狀，醫(yī)護人員需要在使用過程中密切關注,。

3 美國 FDA 公布扎那米韋安全性信息

2010年,， 美國食品藥品管理局公布了扎那米韋的最新安全性信息。扎那米韋在美國用于治療成年人和 7 歲以上兒童中由甲型和乙型流感病毒所致的單純性急性疾病,，在出現(xiàn)癥狀的 2 天內用藥,。扎那米韋用于預防流感適用于成年人和 5 歲以上兒童。

扎那米韋吸入粉霧劑的安全性信息: (1) 有基礎氣道疾病者( 如哮喘或慢性阻塞性肺病) ,，因為有發(fā)生嚴重支氣管痙攣的危險,，不宜用扎那米韋治療或預防流感。(2) 已收到使用扎那米韋后出現(xiàn)嚴重支氣管痙攣的報告,，其中一些患者已死亡,。這些病例中有的患者有基礎氣道疾病，有的則沒有,。許多病例都是在上市后報告的,，并且因果關系難以判斷,。(3) 患者只要出現(xiàn)支氣管痙攣或呼吸功能減退，就要停用扎那米韋,，并立即就診,。(4) 有些患者以前沒有肺病，也可能因急性呼吸道感染出現(xiàn)呼吸異常,，其表現(xiàn)與藥品不良反應相似,，或者使患者更容易發(fā)生不良反應。(5) 給有氣道疾病的患者使用扎那米韋應仔細權衡用藥利弊,。如已決定給藥,，應仔細監(jiān)測患者的呼吸功能，密切觀察病情,，提供相應的支持治療,，包括備好速效支氣管擴張藥。(6) 扎那米韋說明書“上市后經(jīng)驗”部分有過敏樣反應的描述,，包括口咽部水腫,、嚴重皮疹和過敏反應。如果發(fā)生或懷疑發(fā)生過敏反應,，應停用扎那米韋,，并采取相應的治療。(7) 流感可伴有多種神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀,，包括驚厥,、幻覺、譫妄和行為異常等,，某些情況下可導致死亡,。這些事件可發(fā)生于患者有腦炎或腦病的情況下，但無明顯嚴重疾病時也可能發(fā)生,。(8) 有上市后報告( 多數(shù)來自日本) 指出,，有正在使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑( 包括扎那米韋) 的流感患者因發(fā)生譫妄和異常行為導致傷害。因為這些事件是自發(fā)報告的,，無法估計其發(fā)生率,，但根據(jù)扎那米韋的用量數(shù)據(jù)估計，此類事件較少見,。這些事件的報告主要見于兒童患者,，多為突然發(fā)生，并可迅速緩解,。扎那米韋與這些事件的因果關系不明,。因此，應密切監(jiān)測流感患者，注意是否有行為異常的跡象,。如果出現(xiàn)神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀,，應認真評估每個患者繼續(xù)治療的利弊。(9) 在有高?；A疾病的患者中,，扎那米韋的安全性和療效尚未明確。(10) 嚴重細菌感染剛開始可能表現(xiàn)為流感樣癥狀,，也可能與流感同時存在,，或者是流感病程中的并發(fā)癥。扎那米韋不能預防這些并發(fā)癥,。(11) 扎那米韋不良反應發(fā)生率 >1. 5%,，并且比安慰劑組多見的不良事件是: 治療研究中發(fā)現(xiàn)的鼻竇炎,，頭暈,。預防研究中發(fā)現(xiàn)的發(fā)熱或寒戰(zhàn)，關節(jié)痛和關節(jié)風濕病,。(12) 對扎那米韋中的任何成分( 包括乳糖) 曾有過敏反應的患者不能使用該藥品,。(13) 尚未評價扎那米韋與鼻內用流感減毒活疫苗合用的效果。但是,，由于這些產(chǎn)品可能存在相互作用,，扎那米韋用藥之前的 2 周內以及用藥后的 48 小時內，一般不能使用流感減毒活疫苗,。

(二)中醫(yī)藥治療,。

1.發(fā)熱、高熱,、咳嗽,、痰少、喘悶,、白細胞減少或疑似,、確診等患者：疫毒犯肺，肺失宣降證,。

癥狀：發(fā)熱,，咳嗽，少痰,，頭痛,，肌肉關節(jié)疼痛。舌紅苔薄,，脈數(shù)滑,。舌紅苔薄，脈滑數(shù),。

治法：清熱解毒,，宣肺止咳,。

參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。金銀花30g,、連翹15g,、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g,、桑葉15g,、蘆根30g、青蒿15g,、黃芩15g,、生甘草6g。水煎服,，每日1—2劑,，每4—6小時口服一次。

加減：咳嗽甚者加枇杷葉,、浙貝母,。

中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊,、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒,，宣肺止咳功效的藥物。

中藥注射液：喜炎平注射液,、熱毒寧注射液,、參麥注射液。

2.高熱,、急性呼吸窘迫綜合征,、感染性休克等患者：疫毒壅肺，內閉外脫證,。

癥狀：高熱,，咳嗽，痰少難咯,，憋氣,，喘促，咯血,，或見咯吐粉紅色泡沫痰,，伴四末不溫，四肢厥逆,，躁擾不安,，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數(shù)或脈微欲絕,。

治法：解毒瀉肺,，益氣固脫。

參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯,。生大黃10g,、全瓜蔞30g、炒杏仁10g,、炒葶藶子30g,、生石膏30g、生梔子10g,、虎杖15g,、萊菔子15g、山萸肉15g,、西洋參15g,。水煎服，每日1—2劑,，每4—6小時口服或鼻飼一次,。

加減：高熱,、神志恍惚,、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸;肢冷,、汗出淋漓者加炮附子,、煅龍骨、煅牡蠣;咯血者加赤芍,、仙鶴草,、功勞葉;口唇紫紺者加益母草、黃芪,、當歸,。

中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液,、喜炎平注射液,、熱毒寧注射液。

3. 以上中藥湯劑,、中成藥和中藥注射液不作為預防使用,。

臨床藥學室

2013年4月22日