編者按： 為加強對醫(yī)療機構藥事管理，促進臨床合理用藥,，北京市衛(wèi)生局于2010年成立了藥事管理專家委員會,，下設處方點評工作組，開展了二,、三級醫(yī)院處方集中點評工作,。根據(jù)處方點評工作實際情況，北京市衛(wèi)生局組織制定了《北京市醫(yī)療機構處方專項點評指南(試行)》(以下簡稱《指南》),，明確了部分疾病和特殊藥物的處方點評標準,。該《指南》對醫(yī)療機構開展處方點評，促進合理用藥有較好的指導作用,。為達到三級醫(yī)院評審要求,，配合我院合理用藥管理需求，藥學中心將于2013年開展抗菌藥物圍手術期用藥專項點評工作,。目前我院手術種類主要有剖宮產(chǎn)手術,、肝移植手術、膽囊摘除手術,、眼科手術,、耳鼻喉科手術及介入栓塞等，從去年我院抗菌藥物圍術期預防用藥情況來看，我院在抗菌藥物預防應用中尚存在部分不合理用藥現(xiàn)象,，具體表現(xiàn)為用藥品種選擇起點過高,、聯(lián)合用藥不合理、用藥時機選擇不合理及用藥時間過長等方面,。通過開展專項點評,，旨在加強我院圍手術期預防應用抗菌藥物的管理，提高合理用藥水平,。本期快訊將重點介紹我院抗菌藥物圍術期用藥點評的主要內容,。

抗菌藥物圍手術期用藥點評

一、 概述

近年來,，抗菌藥物在預防細菌感染,、治療感染性疾病、降低病死率方面發(fā)揮著越來越重要的作用,，然而在抗菌藥物臨床應用范圍不斷擴增的同時,，細菌對藥物的耐藥性及藥物臨床應用的安全性問題日益突出，已成為社會廣泛關注的話題,。

外科手術預防性應用抗菌藥物的目的及意義

抗菌藥物在外科領域預防性應用是指給予擇期手術的病人預防性使用某種抗菌藥物,，此病人不應有潛在的炎癥或感染，預防性用藥的主要目的是抑制細菌對手術野的污染或感染,。換言之,，是適時的抑制初次接種的微生物定植、繁殖和擴散,，降低術后感染并發(fā)癥,。臨床對照試驗已證實，預防性應用抗菌藥物可降低術后感染的發(fā)生,，因而可減少發(fā)病率,、住院時間、抗菌藥物的使用,，并可減少膿毒血癥的死亡率,。

抗菌藥物合理使用相關政策

為促進抗菌藥物的合理使用，自2004年起,，衛(wèi)生部先后頒發(fā)了《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號),、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號)、《衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號),、《衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號),、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號)等法規(guī)文件，其中都涉及到圍手術期預防用藥的問題,。

3.圍手術期抗菌藥物的使用

(1)手術部位感染(SSI)的細菌學特點

SSI最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌),，其次是腸道桿菌科細菌(大腸桿菌,、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等),。病原菌可以是內源性或外源性的,，但以內源性為主，即來自患者本身的皮膚,、黏膜及空腔臟器內的細菌,。其中，皮膚攜帶的致病菌大多為革蘭陽性球菌,，但在會陰及腹股溝區(qū),，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。在胃腸道,、膽道,、泌尿道、女性生殖道切開手術中,，SSI典型的致病菌為革蘭陰性腸道桿菌，同時,，在結直腸和陰道,，還存有厭氧菌(主要為脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌,。在任何部位,，手術切口感染大多由葡萄球菌引起。

(2)預防性應用抗菌藥物的適應證

一般的I類(清潔)切口手術,，如頭,、頸、軀干,、四肢的體表手術,，無人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術,、乳腺纖維腺瘤切除術等,，大多無須使用抗生素。僅在下列情況時可考慮預防用藥：(1)手術范圍大,、時間長,、污染機會增加;(2)手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者,，如頭顱手術,、心臟手術、門體靜脈分流術或斷流術,、脾切除術,、眼內手術等;(3)異物植入手術,，如人工心瓣膜植入、人工血管移植術,、永久性心臟起博器放置,、人工關節(jié)置換等;(4)病人有感染高危因素，如高齡(>70歲),、糖尿病,、或免疫缺陷者等高危人群。

II類(清潔-污染)切口及部分污染較輕的III類(污染)切口手術是預防性應用抗菌藥物的主要適應證,。

已有嚴重污染的多數(shù)III類(污染)切口及IV類(嚴重污染-感染)切口手術(如陳舊開放創(chuàng)傷,、消化道穿孔等)，以及術前已存在細菌性感染,，例如化膿性腹膜炎,、氣性壞疽截肢術等，應根據(jù)需要在手術前后應用抗菌藥物,，屬于抗菌藥物治療的范疇,，不屬于預防用藥范疇。

(3)預防用抗菌藥物的選擇

選擇抗菌藥物時應根據(jù)手術的常見病原菌,、切口類別以及患者有無易感因素等情況綜合考慮,。原則上應選擇相對廣譜、效果肯定(殺菌劑而非抑菌劑),、安全,、價格相對低廉的抗菌藥物，如：頭孢菌素等,。

對于各類手術,，預防用抗菌藥物選擇如下：

①進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術,，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌,，大多使用第二代頭孢菌素，如：頭孢呋辛等,。對于復雜,、易引起感染的大手術則可用第三代頭孢菌素，如：頭孢曲松,、頭孢噻肟等,。

②下消化道手術、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸部手術,，多有厭氧菌污染,，用藥時應覆蓋厭氧菌，一般為：在第二,、三代頭孢菌素基礎上加用針對厭氧菌的甲硝唑,。

③ 肝,、膽系統(tǒng)手術，可選用能在肝,、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松,、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林等,。

預防用抗菌藥物選擇的注意要點如下：

① 患者對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時,，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素,，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南,，大多二者聯(lián)合應用。

② 氨基糖苷類抗生素具有耳,、腎毒性,，不是理想的預防藥物。但因其價廉易得,，在我國耐藥情況不嚴重的基層醫(yī)院,，在密切監(jiān)控防止不良反應的情況下，仍有一定的實用價值,。

③ 萬古霉素一般不作預防用藥,，除有特殊適應證，如：已證明有MRSA所致的SSI流行時,。

④ 喹諾酮類由于其在國內的濫用,，革蘭陰性桿菌耐藥率高,，一般不宜用作預防,，除非藥物敏感試驗證明有效。

⑤ 對于下消化道手術,，除術中預防使用抗菌藥物外,，術前一日需分次口服腸道不吸收或少吸收的抗菌藥物(如：新霉素、慶大霉素,、紅霉素等),，配合口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術前連用數(shù)日,。

二,、點評依據(jù)

《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)

《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號)

《衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號)

《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號)

《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》(中華外科雜志，2006年)

編者按： 為加強對醫(yī)療機構藥事管理,，促進臨床合理用藥,，北京市衛(wèi)生局于2010年成立了藥事管理專家委員會，下設處方點評工作組,，開展了二,、三級醫(yī)院處方集中點評工作,。根據(jù)處方點評工作實際情況，北京市衛(wèi)生局組織制定了《北京市醫(yī)療機構處方專項點評指南(試行)》(以下簡稱《指南》),，明確了部分疾病和特殊藥物的處方點評標準,。該《指南》對醫(yī)療機構開展處方點評，促進合理用藥有較好的指導作用,。為達到三級醫(yī)院評審要求,，配合我院合理用藥管理需求，藥學中心將于2013年開展抗菌藥物圍手術期用藥專項點評工作,。目前我院手術種類主要有剖宮產(chǎn)手術,、肝移植手術、膽囊摘除手術,、眼科手術,、耳鼻喉科手術及介入栓塞等，從去年我院抗菌藥物圍術期預防用藥情況來看,，我院在抗菌藥物預防應用中尚存在部分不合理用藥現(xiàn)象,，具體表現(xiàn)為用藥品種選擇起點過高、聯(lián)合用藥不合理,、用藥時機選擇不合理及用藥時間過長等方面,。通過開展專項點評，旨在加強我院圍手術期預防應用抗菌藥物的管理,，提高合理用藥水平,。本期快訊將重點介紹我院抗菌藥物圍術期用藥點評的主要內容。

抗菌藥物圍手術期用藥點評

一,、 概述

近年來,，抗菌藥物在預防細菌感染、治療感染性疾病,、降低病死率方面發(fā)揮著越來越重要的作用,，然而在抗菌藥物臨床應用范圍不斷擴增的同時，細菌對藥物的耐藥性及藥物臨床應用的安全性問題日益突出,，已成為社會廣泛關注的話題,。

外科手術預防性應用抗菌藥物的目的及意義

抗菌藥物在外科領域預防性應用是指給予擇期手術的病人預防性使用某種抗菌藥物，此病人不應有潛在的炎癥或感染,，預防性用藥的主要目的是抑制細菌對手術野的污染或感染,。換言之，是適時的抑制初次接種的微生物定植,、繁殖和擴散,，降低術后感染并發(fā)癥。臨床對照試驗已證實,，預防性應用抗菌藥物可降低術后感染的發(fā)生,，因而可減少發(fā)病率,、住院時間、抗菌藥物的使用,，并可減少膿毒血癥的死亡率,。

抗菌藥物合理使用相關政策

為促進抗菌藥物的合理使用，自2004年起,，衛(wèi)生部先后頒發(fā)了《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號),、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號)、《衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號),、《衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號),、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號)等法規(guī)文件，其中都涉及到圍手術期預防用藥的問題,。

3.圍手術期抗菌藥物的使用

(1)手術部位感染(SSI)的細菌學特點

SSI最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌),，其次是腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬,、克雷伯菌屬等),。病原菌可以是內源性或外源性的，但以內源性為主,，即來自患者本身的皮膚,、黏膜及空腔臟器內的細菌。其中,，皮膚攜帶的致病菌大多為革蘭陽性球菌,，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌,。在胃腸道,、膽道、泌尿道,、女性生殖道切開手術中,，SSI典型的致病菌為革蘭陰性腸道桿菌,，同時,，在結直腸和陰道，還存有厭氧菌(主要為脆弱類桿菌),，它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌,。在任何部位，手術切口感染大多由葡萄球菌引起,。

(2)預防性應用抗菌藥物的適應證

一般的I類(清潔)切口手術,，如頭、頸,、軀干,、四肢的體表手術,，無人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術,、乳腺纖維腺瘤切除術等,，大多無須使用抗生素。僅在下列情況時可考慮預防用藥：(1)手術范圍大,、時間長,、污染機會增加;(2)手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者,，如頭顱手術,、心臟手術、門體靜脈分流術或斷流術,、脾切除術,、眼內手術等;(3)異物植入手術，如人工心瓣膜植入,、人工血管移植術,、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等;(4)病人有感染高危因素,，如高齡(>70歲),、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群,。

II類(清潔-污染)切口及部分污染較輕的III類(污染)切口手術是預防性應用抗菌藥物的主要適應證,。

已有嚴重污染的多數(shù)III類(污染)切口及IV類(嚴重污染-感染)切口手術(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等),，以及術前已存在細菌性感染,，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術等,，應根據(jù)需要在手術前后應用抗菌藥物,，屬于抗菌藥物治療的范疇，不屬于預防用藥范疇,。

(3)預防用抗菌藥物的選擇

選擇抗菌藥物時應根據(jù)手術的常見病原菌,、切口類別以及患者有無易感因素等情況綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜,、效果肯定(殺菌劑而非抑菌劑),、安全、價格相對低廉的抗菌藥物,，如：頭孢菌素等,。

對于各類手術，預防用抗菌藥物選擇如下：

①進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術,，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌,，大多使用第二代頭孢菌素，如：頭孢呋辛等,。對于復雜,、易引起感染的大手術則可用第三代頭孢菌素，如：頭孢曲松,、頭孢噻肟等,。

②下消化道手術、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸部手術,，多有厭氧菌污染,，用藥時應覆蓋厭氧菌，一般為：在第二,、三代頭孢菌素基礎上加用針對厭氧菌的甲硝唑,。

③ 肝、膽系統(tǒng)手術,，可選用能在肝,、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦,、哌拉西林等,。

預防用抗菌藥物選擇的注意要點如下：

① 患者對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌,、鏈球菌可用克林霉素,，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合應用,。

② 氨基糖苷類抗生素具有耳,、腎毒性，不是理想的預防藥物,。但因其價廉易得,，在我國耐藥情況不嚴重的基層醫(yī)院，在密切監(jiān)控防止不良反應的情況下,，仍有一定的實用價值,。

③ 萬古霉素一般不作預防用藥，除有特殊適應證,，如：已證明有MRSA所致的SSI流行時,。

④ 喹諾酮類由于其在國內的濫用,，革蘭陰性桿菌耐藥率高,，一般不宜用作預防，除非藥物敏感試驗證明有效。

⑤ 對于下消化道手術,，除術中預防使用抗菌藥物外,，術前一日需分次口服腸道不吸收或少吸收的抗菌藥物(如：新霉素、慶大霉素,、紅霉素等),，配合口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術前連用數(shù)日,。

二,、點評依據(jù)

《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)

《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號)

《衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號)

《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號)

《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》(中華外科雜志，2006年)

注：* 代表非指南推薦內容,，引自《臨床用藥須知》2010年版,。

---代表指南沒有推薦、目前尚未見官方指導意見,。

藥學中心臨床藥學室

2013年1月