隨著抗感染藥物的廣泛應(yīng)用,，很多感染性疾病的病死率大幅度下降,，但其不良反應(yīng)的報(bào)道日漸增多，其中心臟毒性因其后果多數(shù)較嚴(yán)重,，需引起臨床醫(yī)師的關(guān)注,。尤其是社區(qū)基層單位。作者近年來(lái)參加有關(guān)醫(yī)療糾紛的評(píng)審鑒定工作,，發(fā)現(xiàn)不少患兒因發(fā)熱行靜脈滴注,。滴注過(guò)程突然出現(xiàn)病情惡化，甚至死亡,。家屬認(rèn)為是由藥物引起,，提出訴訟者屢見(jiàn)不鮮?？垢腥舅幬锇刮⑸锼幬锖涂辜纳x(chóng)藥物二大類(lèi),。抗微生物藥物有抗菌藥物(包括抗生素、合成抗菌藥,、抗結(jié)核藥和抗麻風(fēng)病藥等)和抗病毒藥物,。兒童抗感染藥物引起的不良反應(yīng)尤其是心臟毒性正日益受到重視?？垢腥舅幬镄呐K毒性的臨床表現(xiàn)多種多樣,，絕大部分患者有胸悶、心悸,、氣促等不適,，部分患者出現(xiàn)頭暈、惡心,、嘔吐,?；純憾嘤袩┰瓴话?、哭鬧;部分患兒發(fā)病急，如出現(xiàn)突然暈厥,、心力衰竭及心跳驟停等,。心電圖表現(xiàn)多樣化，如竇性心律失常,、室性心律失常,、心臟傳導(dǎo)阻滯等，常見(jiàn)嚴(yán)重的有Q-T間期延長(zhǎng)及尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速?，F(xiàn)簡(jiǎn)要介紹兒科常用抗感染藥物的心臟毒性,。

1 抗微生物藥物的心臟毒性

1.1 抗生素的心臟毒性 常用抗感染藥物中引起心臟毒性最多的是β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥，其次為林可霉素,、克林霉素與紅霉素,。心臟毒性的臨床表現(xiàn)多種多樣，部分患兒發(fā)病急,，如突然暈厥,、抽搐，或出現(xiàn)急性心肌梗死,、急性心力衰竭,，甚至呼吸心跳驟停，需及時(shí)搶救,。

1.1.1β內(nèi)酰胺類(lèi) 抗生素中心臟毒性最強(qiáng)的是β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素,。青霉素致哮喘樣發(fā)作并急性右心心力衰竭報(bào)道較多，但易被誤診為青霉素過(guò)敏性休克;前者起病相對(duì)緩慢,，應(yīng)用腎上腺素治療效果欠佳,，需行強(qiáng)心、利尿及解痙治療,。青霉素還可致室性期前收縮伴扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速,。氨芐西林可引起心肌炎及充血性心力衰竭,、室性心動(dòng)過(guò)速和呼吸心跳驟停。頭孢拉定可引起交界性心動(dòng)過(guò)速,、頻發(fā)短陣性室性心動(dòng)過(guò)速,、室顫、室性期前收縮等,。頭孢克洛可引起急性過(guò)敏性心肌炎,，隨后出現(xiàn)急性心力衰竭。頭孢哌酮可引起頻發(fā)室性期前收縮,、快速房顫,。

1.1.2林可霉素和克林霉素 林可霉素和克林霉素的心臟毒性與藥物累積量有關(guān)。報(bào)道更多的是兒童使用超量林可霉素出現(xiàn)心臟毒性,。這2種藥物的心臟毒性與給藥濃度大,、給藥速度過(guò)快有一定關(guān)系，有快速靜脈滴注引起心臟驟停的報(bào)道,，因此臨床應(yīng)用中應(yīng)注意其用法和用量,。其心臟毒性在心電圖上表現(xiàn)為Q-T間期明顯延長(zhǎng)和室性心動(dòng)過(guò)速。故臨床醫(yī)師應(yīng)用該類(lèi)藥物時(shí)須注意進(jìn)行心電圖檢查或心電監(jiān)測(cè),。

1.1.3大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素如紅霉素,、阿奇霉素等因其應(yīng)用前不需做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，且適用于部分對(duì)青霉素等β- 內(nèi)酰胺類(lèi)藥物過(guò)敏的患兒,，所以很受兒科臨床醫(yī)師的青睞,。紅霉素的心臟毒性主要表現(xiàn)為心電圖Q-T間期延長(zhǎng)和惡性心律失常，繼而發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速,，重者出現(xiàn)暈厥或猝死,。阿奇霉素的心臟毒性主要是血壓下降及室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。發(fā)生心臟毒性的有關(guān)因素包括：Q-T間期延長(zhǎng)的程度與藥物滴注速度呈正相關(guān),，呈濃度依賴(lài)性;而口服相同劑量紅霉素者發(fā)生Q-T間期延長(zhǎng)及尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)會(huì)則相對(duì)較少,。此外，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的心臟毒性與患兒的病理生理狀況也有關(guān)：如紅霉素誘發(fā)心臟毒性大多出現(xiàn)在心功能不全者,、電解質(zhì)紊亂致心臟對(duì)藥物的敏感性增加,、肝腎功能不全時(shí)易導(dǎo)致藥物蓄積而誘發(fā)心臟毒性。如有尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速等惡性心律失常,，可予直流電電擊復(fù)律及靜脈注射利多卡因治療,。

1.1.4甲硝唑 抗厭氧菌感染藥物甲硝唑的心臟毒性多表現(xiàn)為心電圖異常，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,、頻發(fā)性結(jié)性期前收縮伴心動(dòng)過(guò)速,、單純室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速、不完全右束支傳導(dǎo)阻滯等,。甲硝唑引起的心律失常,，服用抗心律失常藥物治療無(wú)效，最佳治療方案是停用甲硝唑,。

1.2 抗病毒藥物的心臟毒性 干擾素是一組體內(nèi)存在的具有廣泛生物活性的蛋白質(zhì),，具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、抗腫瘤和抗病毒作用,。它是一種較安全的生物制劑,，無(wú)明顯毒性反應(yīng)，但也可引起心肌炎,、房室傳導(dǎo)阻滯,、心動(dòng)過(guò)緩等心血管損害。

1.3 抗真菌藥物的心臟毒性 咪唑類(lèi)抗真菌藥(如氟康唑)引起心臟損害的臨床表現(xiàn)較嚴(yán)重,，多是突然暈厥,。有報(bào)道因播散性球孢子菌病靜脈及鞘內(nèi)注射兩性霉素B 的患者8個(gè)月后出現(xiàn)中毒性心肌病。咪唑類(lèi)抗真菌藥主要經(jīng)過(guò)肝細(xì)胞微粒體內(nèi)細(xì)胞色素P450依賴(lài)性酶系進(jìn)行代謝,。當(dāng)體內(nèi)藥物濃度過(guò)高時(shí),，可延緩心肌復(fù)極,，延長(zhǎng)Q-T間期,，誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。尤其是與依賴(lài)此酶代謝的抗組胺藥特非那定等合用時(shí),，可增加后者的血清水平,。特非那定等藥物使心肌細(xì)胞膜對(duì)鉀離子通透性增加，內(nèi)流增多,，從而引起細(xì)胞外低鉀,，心室復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)，Q-T間期延長(zhǎng),，心室復(fù)極不一致,，產(chǎn)生折返或引起觸發(fā)活動(dòng)，導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速,。

2 抗寄生蟲(chóng)藥物的心臟毒性

抗瘧藥物可引起心臟毒性,，其心臟毒性的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，包括心律失常,、心臟傳導(dǎo)阻滯,、充血性心力衰竭和各類(lèi)心肌病等。

2.1 氯喹 治療劑量的氯喹也會(huì)產(chǎn)生各種心血管不良反應(yīng),，如低血壓,、QRS波增寬、Q-T間期延長(zhǎng)、T波振幅降低,、室顫等,。如果同時(shí)存在其他能使Q-T間期延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素，可誘發(fā)早期后除極及其觸發(fā)活動(dòng),，導(dǎo)致室性心動(dòng)過(guò)速,。

2.2 鹵泛群 鹵泛群可使Q-T離散度延長(zhǎng)65ms以上，偶可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速或猝死,。

3 抗感染藥物與其他藥物聯(lián)用所致的心臟毒性

抗感染藥物與其他藥物聯(lián)用通過(guò)藥物相互作用可引起心臟毒性,。紅霉素與雙異丙吡胺、地高辛,、奎尼丁,、阿司咪唑、特非那定,、西沙必利等藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可致心電圖Q- T間期延長(zhǎng)和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速,。雙異丙吡胺、奎尼丁等藥物本身有致心律失常作用,，而紅霉素通過(guò)干擾雙異丙吡胺在肝臟內(nèi)的代謝,，使其血清水平升高，進(jìn)而發(fā)生心臟毒性,。紅霉素與奎尼丁的代謝均經(jīng)由肝細(xì)胞微粒體內(nèi)細(xì)胞色素P450酶(如CYP3A4酶)所催化,，2種藥物合用可使奎尼丁清除率下降 49.5%，因而易于發(fā)生奎尼丁毒性反應(yīng),。紅霉素與地高辛合用,，抑制了腸道細(xì)菌，因此減少了地高辛的降解,，可使地高辛的血清藥物水平上升2倍,，導(dǎo)致地高辛中毒。咪唑類(lèi)抗真菌藥與紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素,、致低血鉀的兩性霉素B,、西咪替丁或排鉀利尿劑合用時(shí)更易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。

綜上所述,，應(yīng)用抗感染藥物治療病原體感染時(shí),，兒科醫(yī)師應(yīng)高度重視抗感染藥物可能出現(xiàn)的心臟毒性，充分了解不同藥物的不同心臟毒性,，根據(jù)不同抗感染藥物的半壽期,、生物利用度和抗生素后效應(yīng)等藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)等特點(diǎn),，使用其臨床最小有效量,，降低滴速,，密切觀察患兒的臨床表現(xiàn)、體征和心電圖變化情況,。在達(dá)到臨床效果的同時(shí),，將其心臟毒性降到最低。一旦發(fā)生毒性反應(yīng),，特別是出現(xiàn)惡性心律失常,，如尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，應(yīng)積極搶救,，應(yīng)用電擊復(fù)律和利多卡因靜脈注射等治療,。(摘自《實(shí)用兒科臨床雜志》)

陳勝平 陳新民