透析導(dǎo)管按照國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《醫(yī)療器械分類目錄》（2002）,，屬于6845體外循環(huán)及血液處理設(shè)備，管理級別是三類,。2012年,，我中心收到某公司提交的2例可以醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表，報(bào)告其產(chǎn)生的血液透析管路在使用過程中患者死亡,，隨后,，開展了相關(guān)的調(diào)查工作，特提出警示,。

不良事件表現(xiàn)

事件一：患者女性,，60歲，透析導(dǎo)管于2010年7月植入，主要用于血液透析,，2012年8月5日,，患者家屬起床后發(fā)現(xiàn)患者在床上死亡，床上有大量血跡,，導(dǎo)管脫出體外,。

事件二：患者女性、52歲,，已接受幾次血液透析,，2012年10月12日，于外省某醫(yī)院植入長期血液透析導(dǎo)管,，術(shù)后,，經(jīng)X線確認(rèn)導(dǎo)管位置正常。2012年10月13日,，使用此透析導(dǎo)管開始透析,，開機(jī)30秒后，患者冠絕胸痛,，立即停止透析,。患者突然出現(xiàn)窒息和供氧不足,，雖然立即實(shí)施搶救,，最終無效，患者死亡,。

中心警示

生產(chǎn)環(huán)節(jié)

關(guān)注透析導(dǎo)管的質(zhì)量控制,。透析導(dǎo)管連接處的密合性等。上述情況多由于產(chǎn)品質(zhì)量控制不嚴(yán)格,，會引起患者熱源反應(yīng)等較嚴(yán)重后果,。因此，對于一次性管路,，注射器,、透析液、粉需要注意生產(chǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量的嚴(yán)格把關(guān),。

使用環(huán)節(jié)

使用風(fēng)險(xiǎn)存在于醫(yī)生處方,、護(hù)士看護(hù)、設(shè)備耗材等諸多環(huán)節(jié),，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)防護(hù)措施,，降低損害的嚴(yán)重度，減少損害發(fā)生的概率,。例如,，使用前對設(shè)備耗材進(jìn)行預(yù)檢查，即使發(fā)現(xiàn)問題,；注意規(guī)范操作,，避免不良事件發(fā)生；加強(qiáng)錯(cuò)做人員培訓(xùn),，避免誤操作,；合理治療?；颊叻矫?，在透析過程中，患者充分配合醫(yī)護(hù)人員也可以減少損害發(fā)生概率,，降低損害的嚴(yán)重度,。比如不隱瞞既往病史，主動陳述是否有過敏物質(zhì),，不謊報(bào)體重和透析中攝入的食物量等,，減少不適癥狀發(fā)生。