1.目的

規(guī)范《北京市社會(huì)保障卡》的使用管理,，特制定此制度,。

2.適用范圍

財(cái)務(wù)處人員、網(wǎng)絡(luò)中心人員,、醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室人員,、醫(yī)療保險(xiǎn)患者

3.定義

無(wú)

4.工作程序

4.1 總則

4.1.1 根據(jù)北京市人力資源和社會(huì)保障局《北京市社會(huì)保障卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算實(shí)施意見(jiàn)》（京人社辦發(fā)【2009】17號(hào)）有關(guān)規(guī)定，制定本制度,。

4.1.2 參?；颊叱直本┦猩鐣?huì)保障卡就醫(yī)的管理工作由醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室全面負(fù)責(zé)，相關(guān)部門(mén)應(yīng)積極配合,，嚴(yán)格遵守本制度,。

4.2 社保卡門(mén)診使用管理

4.2.1 參保人員持社?？ńY(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí),，財(cái)務(wù)處應(yīng)為參保人員出具結(jié)算單據(jù)，墊付應(yīng)由醫(yī)?；?、個(gè)人賬戶、退休人員統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助等支付醫(yī)療費(fèi)用,，其余費(fèi)用由參保人員現(xiàn)金交納,。

4.2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)專用網(wǎng)絡(luò)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保專用網(wǎng)絡(luò)）發(fā)生故障時(shí)，先由患者全額墊付所發(fā)生的費(fèi)用,，待醫(yī)療保險(xiǎn)專用網(wǎng)絡(luò)故障解除后，需要給患者重新結(jié)算,，醫(yī)院墊付由醫(yī)?；?、退休人員統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助等支付醫(yī)療費(fèi)用，其余費(fèi)用由參保人員現(xiàn)金交納,。

4.2.3 門(mén)診收費(fèi)處設(shè)專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)上傳及入庫(kù)復(fù)核工作,，必須在完成結(jié)算后48小時(shí)內(nèi)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)上傳方式將結(jié)算數(shù)據(jù)上傳到醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng),。

4.2.4 對(duì)于入庫(kù)成功數(shù)據(jù),，門(mén)診收費(fèi)處打印《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表》，并向醫(yī)院所屬區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用申報(bào),。

4.2.5 醫(yī)保紅名單是核實(shí)患者能否享受醫(yī)保待遇的依據(jù),，該名單是由醫(yī)保專用服務(wù)器每日定時(shí)自動(dòng)通過(guò)醫(yī)保專網(wǎng)下載。當(dāng)醫(yī)保專用網(wǎng)絡(luò)發(fā)生故障造成無(wú)法更新“紅名單”時(shí),，若是醫(yī)端問(wèn)題,，由發(fā)現(xiàn)科室及時(shí)上報(bào)醫(yī)保辦和網(wǎng)絡(luò)中心，啟動(dòng)“斷網(wǎng)緊急預(yù)案”,。網(wǎng)絡(luò)中心通過(guò)其他備用方式下載更新“紅名單”,，同時(shí)撥打96102進(jìn)行斷網(wǎng)備案，確保費(fèi)用正常結(jié)算,?！凹t名單”未及時(shí)更新前，原“紅名單”可以延用48小時(shí),，超時(shí)醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/span>

4.2.6 因醫(yī)院信息系統(tǒng)故障,，造成參保人員不能持社?？ㄕ＝Y(jié)算，待系統(tǒng)恢復(fù)后,，由收費(fèi)處重新為參保人員辦理費(fèi)用結(jié)算,。

4.3 社保卡住院使用管理

4.3.1 參保人員首次持社?？ㄞk理住院類業(yè)務(wù)時(shí),，醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室通過(guò)首信專用軟件核實(shí)患者待遇信息。

4.3.2 參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診治療的,，醫(yī)師開(kāi)具《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單》,，醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室使用參保人員社保卡為其辦理審批,，住院處及時(shí)為參保人員辦理結(jié)算,。

4.3.3 參保人員急診留觀就醫(yī)、結(jié)算及申報(bào)流程按普通住院的要求辦理。醫(yī)師為參保人員建立留觀病歷并按衛(wèi)生行政部門(mén)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理,，住院處在費(fèi)用結(jié)算時(shí)為參保人員提供門(mén)診收費(fèi)票據(jù)及住院費(fèi)用結(jié)算單,。

4.3.4 社保卡參保人員申請(qǐng)補(bǔ)（換）社?？ㄆ陂g,，醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室應(yīng)核查患者的《新發(fā)與補(bǔ)（換）社會(huì)保障卡證明》，根據(jù)《新發(fā)與補(bǔ)（換）社會(huì)保障卡證明》采集有關(guān)信息,，并上傳醫(yī)療費(fèi)用明細(xì),，為參保人員結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，全額收取現(xiàn)金,，出具相關(guān)單據(jù),。

4.3.5 未發(fā)社保卡的參保人員就醫(yī),，仍按原基本醫(yī)療保險(xiǎn)流程辦理,。

5.支持性文件

5.1 《關(guān)于實(shí)施社會(huì)保障卡醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算有關(guān)問(wèn)題的通知》