致異地來(lái)京就醫(yī)參保人員的一封信

       尊敬的異地來(lái)京就醫(yī)參保人員：

       您好,！如果您是已辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算（以下簡(jiǎn)稱直接結(jié)算）備案的異地來(lái)京就醫(yī)參保人員,，為了盡可能使您在京就醫(yī)順利，避免產(chǎn)生不必要的問(wèn)題和矛盾,，現(xiàn)就您在京直接結(jié)算就醫(yī)有關(guān)事項(xiàng)給您提個(gè)醒：

       1.直接結(jié)算是指您在本人備案選定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）出院結(jié)算時(shí),，通過(guò)國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)直接結(jié)清當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用。

       2.在您來(lái)京就醫(yī)前,，如果您希望本次來(lái)京就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用能夠直接結(jié)算,，您應(yīng)先到本人所在參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接結(jié)算備案后，方可在本人備案選定的北京市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行直接結(jié)算。

       3.社會(huì)保障卡是您在北京直接結(jié)算就醫(yī)身份識(shí)別的唯一憑證,，您需持社會(huì)保障卡在本人備案選定的直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)名就醫(yī),。辦理住院登記、出院結(jié)算等手續(xù)時(shí),，應(yīng)主動(dòng)出示社會(huì)保障卡,如您未提供社會(huì)保障卡,您的當(dāng)次住院費(fèi)用無(wú)法在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接結(jié)算,。

       4.您在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算住院就醫(yī)，需執(zhí)行本市相關(guān)流程和服務(wù)規(guī)范,。本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》相關(guān)規(guī)定,，為您提供醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)管理。

       5.您在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用,，原則上應(yīng)符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，執(zhí)行本市藥品目錄,、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及其支付標(biāo)準(zhǔn),；醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn),、支付比例,、最高支付限額等，執(zhí)行您所在參保地相關(guān)政策,。

       6.您在本市直接結(jié)算備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院結(jié)算時(shí),，原則上應(yīng)采取直接結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算。直接結(jié)算時(shí),，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)您所在參保地異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)計(jì)算反饋的結(jié)果與您結(jié)清應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由本市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算,。您因故需全額結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí),，應(yīng)事先告知參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)變更結(jié)算方式為全額結(jié)算后方可進(jìn)行結(jié)算；全額結(jié)算后,，相關(guān)信息由醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng),，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用回參保地按規(guī)定報(bào)銷。

       不能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的常見原因:

       (1)在京就醫(yī)期間,，請(qǐng)您遵守北京市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定,，配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)管理。若發(fā)現(xiàn)您有嚴(yán)重違規(guī)行為時(shí),，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按照相關(guān)規(guī)定對(duì)您暫停直接結(jié)算,，并提交國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)您所在參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，依據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,。

       (2)由于按照國(guó)家的部署,，直接結(jié)算工作將在一年內(nèi)逐步從啟動(dòng)到實(shí)現(xiàn)全部覆蓋，因此，在2017年底以前,，雖然您在參保地已辦理了直接結(jié)算備案手續(xù),，但仍有可能因異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)尚未覆蓋到您所在的統(tǒng)籌地區(qū)，您本次在京就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用還不能夠直接結(jié)算,。

       (3)您在辦理住院登記,、出院結(jié)算等手續(xù)時(shí)，未提供社會(huì)保障卡,導(dǎo)致您的住院費(fèi)用無(wú)法上傳至異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng),影響您在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接結(jié)算,。

       (4)您的參保地預(yù)付金不足,，不能按異地參保人身份結(jié)算住院費(fèi)用, 無(wú)法在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接結(jié)算。

       (5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院費(fèi)用結(jié)算時(shí), 異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)與人社部平臺(tái)對(duì)接時(shí)系統(tǒng)出現(xiàn)錯(cuò)誤提示, 無(wú)法在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接結(jié)算,。

       (6)由于通訊網(wǎng)絡(luò)中斷,，緊急斷電等不可抗力因素導(dǎo)致住院費(fèi)用無(wú)法在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接結(jié)算。

如您遇到以上情況請(qǐng)您不要著急,，您可按手工報(bào)銷模式回當(dāng)?shù)貙?duì)本次住院費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷,。

       7.您對(duì)直接結(jié)算相關(guān)政策和規(guī)定、就醫(yī)報(bào)銷流程等事項(xiàng)存在疑問(wèn)的,，可以通過(guò)撥打本市人力資源和社會(huì)保障咨詢電話12333（只收市話費(fèi)）或您所在參保地人力資源和社會(huì)保障咨詢電話12333進(jìn)行咨詢了解,。