致異地來京就醫(yī)參保人員的一封信

       尊敬的異地來京就醫(yī)參保人員：

       您好！如果您是已辦理基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算（以下簡稱直接結(jié)算）備案的異地來京就醫(yī)參保人員，為了盡可能使您在京就醫(yī)順利，避免產(chǎn)生不必要的問題和矛盾，現(xiàn)就您在京直接結(jié)算就醫(yī)有關(guān)事項給您提個醒：

       1.直接結(jié)算是指您在本人備案選定的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）出院結(jié)算時，通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)直接結(jié)清當次住院醫(yī)療費用。

       2.在您來京就醫(yī)前，如果您希望本次來京就醫(yī)住院醫(yī)療費用能夠直接結(jié)算，您應先到本人所在參保地經(jīng)辦機構(gòu)進行直接結(jié)算備案后，方可在本人備案選定的北京市定點醫(yī)療機構(gòu)實行直接結(jié)算。

       3.社會保障卡是您在北京直接結(jié)算就醫(yī)身份識別的唯一憑證，您需持社會保障卡在本人備案選定的直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)實名就醫(yī)。辦理住院登記、出院結(jié)算等手續(xù)時，應主動出示社會保障卡,如您未提供社會保障卡,您的當次住院費用無法在醫(yī)療機構(gòu)進行直接結(jié)算。

       4.您在本市定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算住院就醫(yī)，需執(zhí)行本市相關(guān)流程和服務規(guī)范。本市定點醫(yī)療機構(gòu)按照《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議書》相關(guān)規(guī)定，為您提供醫(yī)療服務和就醫(yī)管理。

       5.您在本市定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的住院醫(yī)療費用，原則上應符合本市基本醫(yī)療保險支付范圍，執(zhí)行本市藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施范圍及其支付標準；醫(yī)保基金起付標準、支付比例、最高支付限額等，執(zhí)行您所在參保地相關(guān)政策。

       6.您在本市直接結(jié)算備案定點醫(yī)療機構(gòu)出院結(jié)算時，原則上應采取直接結(jié)算方式進行結(jié)算。直接結(jié)算時，醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)您所在參保地異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)計算反饋的結(jié)果與您結(jié)清應由個人負擔的費用，屬于醫(yī)療保險基金支付的費用，由本市經(jīng)辦機構(gòu)審核后與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。您因故需全額結(jié)算住院醫(yī)療費用時，應事先告知參保地經(jīng)辦機構(gòu)變更結(jié)算方式為全額結(jié)算后方可進行結(jié)算；全額結(jié)算后，相關(guān)信息由醫(yī)療機構(gòu)上傳異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，醫(yī)療保險基金支付的費用回參保地按規(guī)定報銷。

       不能在醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的常見原因:

       (1)在京就醫(yī)期間，請您遵守北京市醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，配合定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務和就醫(yī)管理。若發(fā)現(xiàn)您有嚴重違規(guī)行為時，北京市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及定點醫(yī)療機構(gòu)可按照相關(guān)規(guī)定對您暫停直接結(jié)算，并提交國家醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)您所在參保地經(jīng)辦機構(gòu)，依據(jù)相關(guān)規(guī)定進行處理。

       (2)由于按照國家的部署，直接結(jié)算工作將在一年內(nèi)逐步從啟動到實現(xiàn)全部覆蓋，因此，在2017年底以前，雖然您在參保地已辦理了直接結(jié)算備案手續(xù)，但仍有可能因異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)尚未覆蓋到您所在的統(tǒng)籌地區(qū)，您本次在京就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用還不能夠直接結(jié)算。

       (3)您在辦理住院登記、出院結(jié)算等手續(xù)時，未提供社會保障卡,導致您的住院費用無法上傳至異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng),影響您在醫(yī)療機構(gòu)進行直接結(jié)算。

       (4)您的參保地預付金不足，不能按異地參保人身份結(jié)算住院費用, 無法在醫(yī)療機構(gòu)進行直接結(jié)算。

       (5)醫(yī)療機構(gòu)進行住院費用結(jié)算時, 異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)與人社部平臺對接時系統(tǒng)出現(xiàn)錯誤提示, 無法在醫(yī)療機構(gòu)進行直接結(jié)算。

       (6)由于通訊網(wǎng)絡中斷，緊急斷電等不可抗力因素導致住院費用無法在醫(yī)療機構(gòu)進行直接結(jié)算。

如您遇到以上情況請您不要著急，您可按手工報銷模式回當?shù)貙Ρ敬巫≡嘿M用進行報銷。

       7.您對直接結(jié)算相關(guān)政策和規(guī)定、就醫(yī)報銷流程等事項存在疑問的，可以通過撥打本市人力資源和社會保障咨詢電話12333（只收市話費）或您所在參保地人力資源和社會保障咨詢電話12333進行咨詢了解。