一、問題產(chǎn)生

2014年3月4-7日我院聘請臺方JCI評審專家對我院進(jìn)行基線調(diào)查評估,，內(nèi)容涉及全院各個部門及系統(tǒng),。在護(hù)理追蹤檢查中發(fā)現(xiàn)，目前正在使用的患者入院護(hù)理評估表有缺項(xiàng),，不完整,，不能正確體現(xiàn)病人的全面評估情況。因此,，決定開展入院評估完整性質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo),。

二、現(xiàn)狀與原因分析

目前我院使用的入院評估單在內(nèi)容方面與臺灣雙和,、萬芳等通過JCI評審醫(yī)院的評估內(nèi)容有一定的不足,，缺少患者的文化程度、疼痛,、營養(yǎng)等評估內(nèi)容,；健康教育評估單，只有護(hù)士簽字,，無患者簽字,，且宣教沒有具體的時間點(diǎn)。原因分析見魚骨圖,。

人：護(hù)理人員人力不足護(hù)理人員不重視,，對重要性 詢問不仔細(xì)。病人有隱瞞,、遺漏,。管理人員對表格評估不足，設(shè)計人員在內(nèi)容上存在缺陷,。

機(jī)：目前沒有護(hù)理信息系統(tǒng),，手工操作，工作量大。

料：表單反復(fù)修改,，內(nèi)容不全,，不統(tǒng)一，造成混亂,。

法：有待建立護(hù)理評估規(guī)范,，完善表單。

三,、改進(jìn)計劃(P)

1,、首先，計劃制定各種評估制度,、評估方法、評估記錄,，然后根據(jù)相應(yīng)的制度,、流程完善入院評估項(xiàng)目。

2,、計劃在新的入院評估表內(nèi)加入疼痛與營養(yǎng)等評估內(nèi)容,，細(xì)化每個選項(xiàng)。

3,、計劃分別召開聯(lián)席會議,，共同討論添加的相關(guān)內(nèi)容評估內(nèi)容是否適用于臨床。

四,、改進(jìn)措施(D)

1,、經(jīng)過查找各種參考文獻(xiàn)，結(jié)合國際標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生局疼痛培訓(xùn)班的內(nèi)容,，與醫(yī)務(wù)處,、手麻科共同討論疼痛的評估內(nèi)容，現(xiàn)已制定疼痛評估的制度,、評估方法和評估記錄表單,；目前已開始使用疼痛評估表。

2,、護(hù)理部重新修訂患者護(hù)理入院評估表,，將JCI第一次護(hù)理檢查中提出的入院評估中缺少的內(nèi)容加以補(bǔ)充，參考臺方專家提供的護(hù)理評估表格,，力求內(nèi)容全面,、統(tǒng)一，以點(diǎn)選的方式填寫,，利于未來的信息化表格的使用,。

3、護(hù)理部與營養(yǎng)膳食科科長和營養(yǎng)師,，共同開會討論,，決定把營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估的內(nèi)容納入病人入院評估內(nèi),，以能夠及時發(fā)現(xiàn)病人營養(yǎng)問題，及時予以膳食治療,，以利疾病的恢復(fù),。

營養(yǎng)風(fēng)險篩查內(nèi)容包括：(BMI<18.5；(經(jīng)口進(jìn)食食物攝入量少于平時量的2/3,；(1個月內(nèi)體重下降＞5%,；④腹水合并白蛋白<30g/L。

4,、經(jīng)過重新修訂,，現(xiàn)臨床上使用的入院護(hù)理評估單已增加了以上項(xiàng)目與內(nèi)容，基本達(dá)到了JCI要求,，我們將在此基礎(chǔ)上不斷提高,。

五、檢查落實(shí)（C）

1,、護(hù)理部每月將正確填寫評估表作為重點(diǎn)工作進(jìn)行檢查,，值班護(hù)士長每天抽查2個病房的評估表填寫的完整性和準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,。

2,、護(hù)理部設(shè)置病歷質(zhì)量檢查專職人員，改變檢查工作流程,，不僅僅是檢查護(hù)理病歷終末質(zhì)量,，而是把關(guān)口前移，檢查運(yùn)行中的病歷,，加大護(hù)理病歷的質(zhì)控力度,，特別強(qiáng)調(diào)患者入院評估表填寫的達(dá)標(biāo)情況，目前整體運(yùn)行良好,。（見下圖）

2014.4—2015.2護(hù)理病歷專職檢查合格率的變化

3,、護(hù)理部每月召開護(hù)士長會，通報護(hù)理質(zhì)量檢查的問題,，包括患者入院評估表及護(hù)理病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,，下達(dá)整改通知單，要求當(dāng)月反饋,，護(hù)理部存檔,。

六、效果評價（A）

1,、通過此PDCA循環(huán),，表格填寫有了改進(jìn)。但因護(hù)理信息系統(tǒng)的尚未上線，手工填寫耗費(fèi)時間,，且不能為下一步的特殊人群分類,、個性化措施進(jìn)行鏈接。（護(hù)理質(zhì)控人員親自進(jìn)行了接診新病人---初始評估的實(shí)踐,，發(fā)現(xiàn)完成一份完整的護(hù)理評估表單時間至少30分鐘以上,。

2、正確的患者護(hù)理評估,，準(zhǔn)確的護(hù)理措施,；正確的護(hù)理分級，相應(yīng)的護(hù)理方法,，才能夠減少意外事件的發(fā)生,，保證患者的護(hù)理安全。

3,、建立護(hù)理信息系統(tǒng)工作尤為重要,。建立信息系統(tǒng)和培訓(xùn)將使我們進(jìn)入下一個的PDCA循環(huán)，必將提高護(hù)理質(zhì)量與患者安全,。