我院自2014年10月起實施術(shù)前安全核查制度,。但我科經(jīng)過科內(nèi)自查，發(fā)現(xiàn)“TIME OUT”執(zhí)行率比較低,，在55.6%至63.6%之間,，存在安全隱患。 由我科科主任牽頭,，召集我科所有醫(yī)護人員共同討論如果侵入性操作之前不進(jìn)行TIME OUT可能存在的風(fēng)險,，綜合考慮抽查客觀數(shù)據(jù)和抽查醫(yī)護人員的工作態(tài)度、作業(yè)流程,，認(rèn)為存在制度層面,、作業(yè)層面、監(jiān)控層面,、宣傳層面等問題,。制定制度、規(guī)范流程,、加強宣傳,、建立檢查監(jiān)督機制。經(jīng)過持續(xù)宣教及抽查,，我科TIME OUT工作深入人心,，執(zhí)行完整率持續(xù)升高直至達(dá)到100%。

投入情況

我科開展“提高侵入性操作TIME OUT完整執(zhí)行率”的改進(jìn)項目,。組員們依靠團隊合作,，針對存在的問題制定對策以及質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控計劃。

計劃：通過實地抽查數(shù)據(jù)收集,、制定相關(guān)流程,、加強宣傳及培訓(xùn)、實行監(jiān)控計劃等達(dá)到提高侵入性操作TIME OUT完整執(zhí)行率的目的,。

團隊組成與職責(zé)

人員         職責(zé)

陳煜         進(jìn)行TIME OUT制度及流程宣教

鄭素軍       監(jiān)測TIME OUT完整執(zhí)行率,，病案抽查

周莉         制定“人工肝中心侵入性操作安全核查流程”,，進(jìn)行TIME OUT制度及流程宣教

郭會敏       監(jiān)測TIME OUT完整執(zhí)行率，現(xiàn)場檢查

馬建紅       監(jiān)測TIME OUT完整執(zhí)行率,，現(xiàn)場檢查

數(shù)據(jù)來源：人工肝病房實地抽查（暗訪）,。

數(shù)據(jù)收集方法：組織人員對在人工肝病房內(nèi)進(jìn)行的各種侵入性操作作隨機抽查，觀察TIME OUT執(zhí)行情況,。

樣本量大?。好吭鲁椴?/span>10-25例侵入性操作。

數(shù)據(jù)監(jiān)測期限：2014年11月至2015年4月,，每月連續(xù)監(jiān)測,，在次月下旬完成上個月的數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

預(yù)計目標(biāo)：將侵入性操作TIME OUT完整執(zhí)行率提高到100%,。

操作過程

制定“人工肝中心侵入性操作安全核查流程”,，組織宣教，擬定宣傳材料,，組建監(jiān)控體系,。具體工作如下：

1）制定“人工肝中心侵入性操作安全核查流程”

明確權(quán)責(zé)、定義,、作業(yè)流程及注意事項,。具體包括侵入性操作之前，應(yīng)該有一段短暫作業(yè)靜止期,，由操作者發(fā)起,，助手參與，共同確認(rèn)病人姓名,、性別,、年齡,、麻醉方式,、操作名稱、操作部位,、操作體位,、知情同意、是否需要建立靜脈通道,、過敏史,、傳染性疾病、物品準(zhǔn)備情況,、操作關(guān)注點,、應(yīng)對方案、是否需要相關(guān)影像學(xué)資料等事項,，并由操作者及助手在侵入性操作安全核查表上簽字,。在侵入性操作完成以后,，應(yīng)該由操作者發(fā)起，助手參與,，共同確認(rèn)實際操作方式,、核查操作用藥、清點操作用物,、確認(rèn)操作標(biāo)本及各種管路,、確認(rèn)病人去向，并由操作者及助手在侵入性操作安全核查表上簽字,。

2)加強宣傳

TIME OUT的實行對于臨床工作有巨大影響,，可以提高侵入性操作的安全性，避免出現(xiàn)諸如操作對象（病人）錯誤,、操作部位錯誤,、操作所用物品錯誤、誤用過敏藥物,、緊急情況下應(yīng)對措施不足等等情況,。為提高TIME OUT的可操作性和臨床醫(yī)護人員的依從性，我科通過以下方式進(jìn)行宣傳：a.反復(fù)多次進(jìn)行模擬TIME OUT演習(xí),，按照侵入性操作安全核查流程進(jìn)行TIME OUT,，讓醫(yī)護人員都熟悉其具體流程；b.通過科內(nèi)小講課的形式,，講解“人工肝中心侵入性操作安全核查流程”,，以及在沒有按照此流程進(jìn)行TIME OUT的情況下曾出現(xiàn)過的不良后果真實案例，以進(jìn)一步提高醫(yī)護人員對于TIME OUT重要性的認(rèn)識,；c.通過科內(nèi)微信群,，不定期發(fā)布TIME OUT流程，以提醒醫(yī)護人員其重要性并便于醫(yī)護人員復(fù)習(xí),、熟悉該流程,。

不良后果真實案例舉例說明：

我院大流量深靜脈置管有三種型號規(guī)格，長度不一,，分別為13.5cm,、16cm、20cm,。該案例為了行血漿置換而行頸內(nèi)靜脈置管,，行頸內(nèi)靜脈置管前，未核對靜脈置管型號規(guī)格,，操作醫(yī)師以為導(dǎo)管長度為13.5cm,，將導(dǎo)管基本全長置入了頸內(nèi)靜脈，術(shù)后拍胸片發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管置入長度過長，導(dǎo)管尖端已達(dá)到右心房水平,，遂將導(dǎo)管拔出6cm,。該案例屬于未完整執(zhí)行TIME OUT所應(yīng)核對的項目而造成了不良后果，所幸術(shù)后拍胸片發(fā)現(xiàn)了問題,，從而避免了可能發(fā)生的更嚴(yán)重的不良后果----如果不調(diào)整導(dǎo)管位置而直接行血漿置換,，有可能發(fā)生心律失常甚至危及患者生命。

3）建立檢查監(jiān)督機制

建立現(xiàn)場與病案雙重檢查機制,，每月組織人員在科內(nèi)進(jìn)行現(xiàn)場檢查,，監(jiān)督執(zhí)行，現(xiàn)場反饋,?？紤]到檢查人員無法覆蓋所有侵入性操作，所以結(jié)合日常病案抽查,，檢查病案中侵入性操作安全核查表是否填寫,、填寫是否完整合格。

創(chuàng)新亮點

通過科內(nèi)小講課的形式,，講解“人工肝中心侵入性操作安全核查流程”,，以及在沒有按照此流程進(jìn)行TIME OUT的情況下曾出現(xiàn)過的不良后果真實案例，以進(jìn)一步提高醫(yī)護人員對于TIME OUT重要性的認(rèn)識,，以典型的不良后果真實案例起到警醒作用,。

達(dá)到效果

經(jīng)過持續(xù)宣教及抽查，我科TIME OUT工作深入人心,，執(zhí)行完整率持續(xù)升高直至達(dá)到100%,。