問題

口腔修復體是完善患者咀嚼功能的最重要的一種治療方式。2014年,，我院口腔科門診的患者的義齒修復病例1377例,，其中返工重新制作的病例123例,。義齒的返工率達到為8.93%。義齒返工不但增加患者的就診次數(shù)和醫(yī)療成本,，同時也使醫(yī)療資源造成浪費,，如何提高口腔義齒修復中醫(yī)技交流以降低義齒的返工率,，是我們亟待解決的問題。

現(xiàn)狀分析

在口腔科義齒修復過程中,，由于牙列缺損形式繁雜多變, 基牙及牙槽嵴健康狀況優(yōu)劣不一,，因此義齒的設計及制作極其復雜，這就需要醫(yī)師扎實臨床技能的同時,，能夠和技師間保持明確有效的交流,，密切合作以獲得高質量的修復體。分析我科義齒返工的原因：其中63%是由于醫(yī)技信息交流不全,，24%技師制作質量問題,，8%醫(yī)生設計問題，3%模型問題,，2%其他問題,。項目小組通過討論分析了影響義齒加工件返工的因素，具體原因以魚骨圖形式表現(xiàn),，見圖1：

PDCA要素：

P：

為提高門診義齒加工件一次成功率,，規(guī)范口腔門診義齒轉接模式，持續(xù)進行有效的監(jiān)督與管理,，我科于2015年1月成立了醫(yī)師,、消毒室護士、義齒加工廠聯(lián)系員及義齒加工廠技術總監(jiān)組成項目小組,，啟動了“降低口腔修復義齒加工件返工率”質量改進項目,，力爭將口腔科修復義齒返工率降至5%以下。

改進的計劃和方案如下

1.醫(yī),、技,、護培訓：

醫(yī)師培訓：口腔科會議室；每月進行兩次的修復學理論及臨床設計培訓,，尤以提高新晉住院醫(yī)師修復操作技能為主,。具體內容包括：固定義齒、活動義齒及全口義齒的修復設計,，修復學臨床疑難病例分析等,。

技師培訓：義齒加工廠；由技術總監(jiān)組織,，每月至少進行一次的義齒加工相關技術進行培訓,；

護士培訓：口腔科會議室；組織全體護士進行學習兩次：1. 對石膏,、藻酸鹽印模材料以及硅橡膠印模材料的特性進行學習,。2. 灌模型、拆模型操作技巧培訓,。

2.擬定口腔門診義齒制作轉接流程,，見圖2,。

3.數(shù)據(jù)來源是消毒室護士核實并登記的加工廠修復模型登記本，由口腔科門診護士長監(jiān)督管理,，由當月消毒室護士實行數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計分析。修復義齒加工件返工率=當月修復義齒返工件數(shù)/當月修復義齒總件數(shù),。數(shù)據(jù)監(jiān)測期限為2015年2月至2015年4月,。

D：

1.加強醫(yī)、技,、護操作規(guī)范化培訓及業(yè)務學習

加強對1~3年工齡的醫(yī)生,、護士及技師的專業(yè)培訓，將培訓的關鍵點放在臨床的實際操作和技術掌握,，啟用“老帶新”模式,，醫(yī)生、護士及技師的責任組長負責定期考核學習情況,。

2.制定了口腔門診義齒設計,、模型翻轉交接及義齒制作接收管理流程，見圖4,。

3.明確醫(yī),、技、護各組員的實施責任,，分工合作,，緊密配合

醫(yī)師保證取模質量，正確設計,，仔細完善加工設計單,。如有特殊灌模要求及時與消毒室護士進行聯(lián)系，說明要求,。見圖5,。

護士保證灌、拆模型質量,，將模型與加工設計單分區(qū)放置,，防止混亂；及時驗收歸來義齒,，及時登記,，嚴格核對義齒人名及牙位，防止錯亂,，并給與醫(yī)生分區(qū)放置（見圖6,、7）；及時提醒加工廠業(yè)務員按期未歸義齒以保證患者及時佩戴,。

加工廠業(yè)務員保證模型取送及時,，保證模型無損毀,、無錯亂，必要時與醫(yī)師溝通模型設計要求（圖8）,，協(xié)助完善加工設計單,，負責醫(yī)師與技師之間的簡單信息傳遞。

加工廠技術總監(jiān)監(jiān)督技師義齒制作流程,、把關義齒質量,，加強與醫(yī)師之間溝通，保證義齒準確及時的出廠,。

口腔科護士長負責整個過程的監(jiān)督與管理,，定期檢查，及時整改,。

4.建立暢通的醫(yī)技溝通渠道,。

隨著義齒加工行業(yè)的發(fā)展，以往作為口腔修復科一部分的制作室與門診漸行漸遠,，醫(yī)師與技師的信息交流僅能依靠加工單,、模型、附件(咬合記錄等)等進行傳遞,?？臻g距離及商業(yè)利益因素加重了醫(yī)技交流的隔閡，在加工信息不明確或模型存在問題的情況下,，技師也常出于各種原因不會主動尋求與醫(yī)師的交流,。在此情況下制作的修復體，很難達到理想的修復效果,，甚至給患者帶來傷害,。因此建立有效的溝通渠道尤為重要。

第一,，電話溝通

加工件在加工廠制作的過程中出現(xiàn)設計及模型問題,，技師第一時間給醫(yī)師電話溝通，更改設計方案或再次取模型重新制作,，在一定程度上減少了返工的可能,。

第二，微信溝通

醫(yī)師在設計過程中有特殊要求,，不能夠通過設計單的描述表達,，選擇與加工廠技術總監(jiān)進行微信交流，如：烤瓷冠的顏色比對,，冠修復邊緣的設計等等,，圖片結合文字或語音，更加形象便于理解。見圖9,。

第三,，醫(yī)師與技師面對面溝通

在患者緊急需要義齒的情況下，可選擇與患者一起至加工廠與技師面對面溝通,，可提高制作效率與質量,。

第四，定期進行醫(yī)師,、技師技術交流

每季度組織一次醫(yī)師,、技師交流會，互相溝通修復技術上的設計與制作之間的銜接,，學習新的修復技術應用,，有助于醫(yī)技之間感情上的交流,，有助于醫(yī)技之間溝通工作的開展,。

C:

通過小組成員的努力，我科“降低口腔修復義齒加工件返工率”質量改進項目獲得了明顯的成效,，2015年2月1日至2015年4月30日的數(shù)據(jù)顯示,，見圖10。根據(jù)圖表顯示：2月至4月口腔科門診修復義齒加工件的返工率逐月降低,，4月義齒返工率達到3.62%,，較2014年降低6.31%，達到預期計劃,。

在質量改進過程中,，參與改進的人員不但提高了個人的專業(yè)技術能力，更重視團隊協(xié)作的配合,，而且義齒加工件返工率的降低也提高了患者門診就診的滿意度,。

A：

在口腔修復過程中，醫(yī)師和技師必須保持充分的交流,對修復體的設計和制作過程達成共識,，緊密合作,，才能共同保證修復治療計劃的順利實施。在過去的幾年了,，我科護士在修復制作中起到了銜接的最重要一環(huán),，這突出了醫(yī)技之間溝通的缺如，造成修復義齒返工率高居不下的最主要原因,。醫(yī)技間的交流應是雙向的,，不僅要有醫(yī)師的信息傳遞還要有技師的反饋。明確醫(yī),、技,、護各自職責、嚴格科室義齒流轉規(guī)程,，指定相關監(jiān)管人員,、制定相關監(jiān)管制度是本次質量改進項目的最重要的經(jīng)驗,。

進一步的改善空間在于：如何能夠持續(xù)保證醫(yī)、技,、護三者的團結協(xié)作,，提高溝通效率，縮短義齒加工時間,?？傊|量改進是一個持續(xù)的過程,，只有不斷的設定新目標,，運用PDCA改進，才能更好的推動臨床工作的日趨完善,。