問題

口腔修復(fù)體是完善患者咀嚼功能的最重要的一種治療方式。2014年，我院口腔科門診的患者的義齒修復(fù)病例1377例，其中返工重新制作的病例123例。義齒的返工率達(dá)到為8.93%。義齒返工不但增加患者的就診次數(shù)和醫(yī)療成本，同時(shí)也使醫(yī)療資源造成浪費(fèi)，如何提高口腔義齒修復(fù)中醫(yī)技交流以降低義齒的返工率，是我們亟待解決的問題。

現(xiàn)狀分析

在口腔科義齒修復(fù)過程中，由于牙列缺損形式繁雜多變, 基牙及牙槽嵴健康狀況優(yōu)劣不一，因此義齒的設(shè)計(jì)及制作極其復(fù)雜，這就需要醫(yī)師扎實(shí)臨床技能的同時(shí)，能夠和技師間保持明確有效的交流，密切合作以獲得高質(zhì)量的修復(fù)體。分析我科義齒返工的原因：其中63%是由于醫(yī)技信息交流不全，24%技師制作質(zhì)量問題，8%醫(yī)生設(shè)計(jì)問題，3%模型問題，2%其他問題。項(xiàng)目小組通過討論分析了影響義齒加工件返工的因素，具體原因以魚骨圖形式表現(xiàn)，見圖1：

PDCA要素：

P：

為提高門診義齒加工件一次成功率，規(guī)范口腔門診義齒轉(zhuǎn)接模式，持續(xù)進(jìn)行有效的監(jiān)督與管理，我科于2015年1月成立了醫(yī)師、消毒室護(hù)士、義齒加工廠聯(lián)系員及義齒加工廠技術(shù)總監(jiān)組成項(xiàng)目小組，啟動了“降低口腔修復(fù)義齒加工件返工率”質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，力爭將口腔科修復(fù)義齒返工率降至5%以下。

改進(jìn)的計(jì)劃和方案如下

1.醫(yī)、技、護(hù)培訓(xùn)：

醫(yī)師培訓(xùn)：口腔科會議室；每月進(jìn)行兩次的修復(fù)學(xué)理論及臨床設(shè)計(jì)培訓(xùn)，尤以提高新晉住院醫(yī)師修復(fù)操作技能為主。具體內(nèi)容包括：固定義齒、活動義齒及全口義齒的修復(fù)設(shè)計(jì)，修復(fù)學(xué)臨床疑難病例分析等。

技師培訓(xùn)：義齒加工廠；由技術(shù)總監(jiān)組織，每月至少進(jìn)行一次的義齒加工相關(guān)技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)；

護(hù)士培訓(xùn)：口腔科會議室；組織全體護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)兩次：1. 對石膏、藻酸鹽印模材料以及硅橡膠印模材料的特性進(jìn)行學(xué)習(xí)。2. 灌模型、拆模型操作技巧培訓(xùn)。

2.擬定口腔門診義齒制作轉(zhuǎn)接流程，見圖2。

3.數(shù)據(jù)來源是消毒室護(hù)士核實(shí)并登記的加工廠修復(fù)模型登記本，由口腔科門診護(hù)士長監(jiān)督管理，由當(dāng)月消毒室護(hù)士實(shí)行數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計(jì)分析。修復(fù)義齒加工件返工率=當(dāng)月修復(fù)義齒返工件數(shù)/當(dāng)月修復(fù)義齒總件數(shù)。數(shù)據(jù)監(jiān)測期限為2015年2月至2015年4月。

D：

1.加強(qiáng)醫(yī)、技、護(hù)操作規(guī)范化培訓(xùn)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

加強(qiáng)對1~3年工齡的醫(yī)生、護(hù)士及技師的專業(yè)培訓(xùn)，將培訓(xùn)的關(guān)鍵點(diǎn)放在臨床的實(shí)際操作和技術(shù)掌握，啟用“老帶新”模式，醫(yī)生、護(hù)士及技師的責(zé)任組長負(fù)責(zé)定期考核學(xué)習(xí)情況。

2.制定了口腔門診義齒設(shè)計(jì)、模型翻轉(zhuǎn)交接及義齒制作接收管理流程，見圖4。

3.明確醫(yī)、技、護(hù)各組員的實(shí)施責(zé)任，分工合作，緊密配合

醫(yī)師保證取模質(zhì)量，正確設(shè)計(jì)，仔細(xì)完善加工設(shè)計(jì)單。如有特殊灌模要求及時(shí)與消毒室護(hù)士進(jìn)行聯(lián)系，說明要求。見圖5。

護(hù)士保證灌、拆模型質(zhì)量，將模型與加工設(shè)計(jì)單分區(qū)放置，防止混亂；及時(shí)驗(yàn)收歸來義齒，及時(shí)登記，嚴(yán)格核對義齒人名及牙位，防止錯(cuò)亂，并給與醫(yī)生分區(qū)放置（見圖6、7）；及時(shí)提醒加工廠業(yè)務(wù)員按期未歸義齒以保證患者及時(shí)佩戴。

加工廠業(yè)務(wù)員保證模型取送及時(shí)，保證模型無損毀、無錯(cuò)亂，必要時(shí)與醫(yī)師溝通模型設(shè)計(jì)要求（圖8），協(xié)助完善加工設(shè)計(jì)單，負(fù)責(zé)醫(yī)師與技師之間的簡單信息傳遞。

加工廠技術(shù)總監(jiān)監(jiān)督技師義齒制作流程、把關(guān)義齒質(zhì)量，加強(qiáng)與醫(yī)師之間溝通，保證義齒準(zhǔn)確及時(shí)的出廠。

口腔科護(hù)士長負(fù)責(zé)整個(gè)過程的監(jiān)督與管理，定期檢查，及時(shí)整改。

4.建立暢通的醫(yī)技溝通渠道。

隨著義齒加工行業(yè)的發(fā)展，以往作為口腔修復(fù)科一部分的制作室與門診漸行漸遠(yuǎn)，醫(yī)師與技師的信息交流僅能依靠加工單、模型、附件(咬合記錄等)等進(jìn)行傳遞。空間距離及商業(yè)利益因素加重了醫(yī)技交流的隔閡，在加工信息不明確或模型存在問題的情況下，技師也常出于各種原因不會主動尋求與醫(yī)師的交流。在此情況下制作的修復(fù)體，很難達(dá)到理想的修復(fù)效果，甚至給患者帶來傷害。因此建立有效的溝通渠道尤為重要。

第一，電話溝通

加工件在加工廠制作的過程中出現(xiàn)設(shè)計(jì)及模型問題，技師第一時(shí)間給醫(yī)師電話溝通，更改設(shè)計(jì)方案或再次取模型重新制作，在一定程度上減少了返工的可能。

第二，微信溝通

醫(yī)師在設(shè)計(jì)過程中有特殊要求，不能夠通過設(shè)計(jì)單的描述表達(dá)，選擇與加工廠技術(shù)總監(jiān)進(jìn)行微信交流，如：烤瓷冠的顏色比對，冠修復(fù)邊緣的設(shè)計(jì)等等，圖片結(jié)合文字或語音，更加形象便于理解。見圖9。

第三，醫(yī)師與技師面對面溝通

在患者緊急需要義齒的情況下，可選擇與患者一起至加工廠與技師面對面溝通，可提高制作效率與質(zhì)量。

第四，定期進(jìn)行醫(yī)師、技師技術(shù)交流

每季度組織一次醫(yī)師、技師交流會，互相溝通修復(fù)技術(shù)上的設(shè)計(jì)與制作之間的銜接，學(xué)習(xí)新的修復(fù)技術(shù)應(yīng)用，有助于醫(yī)技之間感情上的交流，有助于醫(yī)技之間溝通工作的開展。

C:

通過小組成員的努力，我科“降低口腔修復(fù)義齒加工件返工率”質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目獲得了明顯的成效，2015年2月1日至2015年4月30日的數(shù)據(jù)顯示，見圖10。根據(jù)圖表顯示：2月至4月口腔科門診修復(fù)義齒加工件的返工率逐月降低，4月義齒返工率達(dá)到3.62%，較2014年降低6.31%，達(dá)到預(yù)期計(jì)劃。

在質(zhì)量改進(jìn)過程中，參與改進(jìn)的人員不但提高了個(gè)人的專業(yè)技術(shù)能力，更重視團(tuán)隊(duì)協(xié)作的配合，而且義齒加工件返工率的降低也提高了患者門診就診的滿意度。

A：

在口腔修復(fù)過程中，醫(yī)師和技師必須保持充分的交流,對修復(fù)體的設(shè)計(jì)和制作過程達(dá)成共識，緊密合作，才能共同保證修復(fù)治療計(jì)劃的順利實(shí)施。在過去的幾年了，我科護(hù)士在修復(fù)制作中起到了銜接的最重要一環(huán)，這突出了醫(yī)技之間溝通的缺如，造成修復(fù)義齒返工率高居不下的最主要原因。醫(yī)技間的交流應(yīng)是雙向的，不僅要有醫(yī)師的信息傳遞還要有技師的反饋。明確醫(yī)、技、護(hù)各自職責(zé)、嚴(yán)格科室義齒流轉(zhuǎn)規(guī)程，指定相關(guān)監(jiān)管人員、制定相關(guān)監(jiān)管制度是本次質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的最重要的經(jīng)驗(yàn)。

進(jìn)一步的改善空間在于：如何能夠持續(xù)保證醫(yī)、技、護(hù)三者的團(tuán)結(jié)協(xié)作，提高溝通效率，縮短義齒加工時(shí)間。總之，質(zhì)量改進(jìn)是一個(gè)持續(xù)的過程，只有不斷的設(shè)定新目標(biāo)，運(yùn)用PDCA改進(jìn)，才能更好的推動臨床工作的日趨完善。