問題描述

患者 男,，34歲,，于2014年4月9日入院,，肝硬化肝癌，低蛋白血癥,，桶狀胸,，身高170cm，體重100kg,。于4月21日行肝動脈導管化療栓塞術,，4月22日巡視病房發(fā)現患者右肩胛下有一3*4厘米破潰伴少量滲液，即刻給予患者局部優(yōu)潔,，優(yōu)賽,，優(yōu)拓換藥。

該患者年齡較輕,，體重較大,，且胸廓略畸形，行肝動脈導管化療栓塞術后,，需下肢制動24小時,，患者依從性好,，嚴格臥床,，導致發(fā)生壓瘡。護理人員一般對極度消瘦，年齡較大的患者出現壓瘡的問題較重視,，且對下肢制動可能發(fā)生壓瘡,，未進行相關評估。

壓瘡的發(fā)生不僅導致患者的身心傷害,，影響了原有疾病的預后,，使住院時間延長，而且也增加了護士工作量和政府及個人的醫(yī)療負擔,。同時,，也是護理績效考核的重要指標，反映了護理的質量,。

預防勝于治療,，減少壓瘡的發(fā)生，需要護士對壓瘡發(fā)生的高危因素及時的評估,，針對性的預防,。即使是難免壓瘡，及時發(fā)現Ⅰ期壓瘡,，給予相應的治療,，也可以極大地減輕患者的痛苦。故護士全面評估患者壓瘡的高危因素,，及早發(fā)現Ⅰ期壓瘡,，是降低壓瘡發(fā)生率的關鍵。我科室針對這種現狀,，啟動了“提高護士對Ⅰ期壓瘡及其高危因素的辨識能力”的質量改進項目,。

現狀分析

我科室2014年1月至6月，共上報壓瘡6例,，其中2例為院外帶來,，4例為院內發(fā)生。4例院內發(fā)生壓瘡,，1例為Ⅰ期壓瘡,，3例為ⅡⅢ期壓瘡。其中Ⅰ期壓瘡經對癥護理,，很快痊愈,，1例Ⅱ期壓瘡經積極護理，出院時基本痊愈,，但花費較高,。另外2例患者因病情危重死亡，由于皮膚破損,，增加了患者痛苦和費用,，加大了護理工作量,。

經回顧分析，我們認為2例痊愈的壓瘡, 如果能夠及時評估高危因素,，加強對癥護理,，是可以避免壓瘡的發(fā)生。另外兩例未愈壓瘡,，為晚期腫瘤,，惡液質，嚴重的低蛋白血癥,，為難免壓瘡,，但是如果能夠將其控制在Ⅰ期壓瘡，將會極大地減輕患者的痛苦,。

自壓瘡等護理不良事件納入績效考核以來,，護理人員對壓瘡的護理高度重視，但是往往把大部分精力花費在ⅡⅢ期壓瘡的護理工作中,，對于高?；颊叩脑u估往往憑借臨床經驗，即便使用Braden量表,，對適用人群,，評價標準也缺乏統(tǒng)一規(guī)范的標準。這就導致不能早期識別部分高?；颊吆廷衿趬函?，直至發(fā)生皮膚破損。同時,，低年資護士經常不能明確鑒別浸漬性皮炎,，膠帶撕脫傷，抓傷,，造成錯報漏報現象,。

壓瘡在全球的高患病率及其巨大的醫(yī)療費用．以及護士預防壓瘡的知識缺乏和護理措施不一致等問題,促使各國都根據國情制訂了相應的預防實踐指南，旨在更新護士的壓瘡知識結構,、規(guī)范預防護理行為和保持護理措施的一致性,，最終達到提高預防效果的目的。有研究認為,，壓瘡預防指南在臨床中很少應用是壓瘡發(fā)生的主要原因,，故我們對護士壓瘡預防相關知識的了解程度進行調查。經討論我們認為影響因素如下：

PDCA循環(huán)

P

科室成立專項小組,，成員為護士長王馨,，副護士長韓會山、護理骨干張靖,、龍姍姍共4人,，并請科護士長包志英指導,。根據圖1、圖2的分析結果,，我們認為降低壓瘡不良事件的發(fā)生率，預防重于治療,，提高護理人員對壓瘡高危因素的評估能力和對Ⅰ期壓瘡的辨識能力是關鍵,。我們在轉變管理者工作重點，培訓2014版壓瘡預防指南,，細化壓瘡評估量表,，規(guī)范壓瘡評估內容，加強高?；颊呒凹覍俳逃?，增加預防壓瘡用品這幾方面制定相應的工作計劃。

目標：2014年7-12月,，院內發(fā)生Ⅱ期壓瘡較1-6月減少50%

本計劃自2014年8月啟動,，8月-9月是培訓階段，10-11月是強化階段,，12月是討論總結階段,。具體分工如下：

王馨：全面掌握計劃推進，解讀2014版壓瘡預防指南,，規(guī)范壓瘡評估內容,，增加預防壓瘡護理用品，對已發(fā)生壓瘡統(tǒng)計上報,。

韓會山：細化Braden評估量表,。指導護士對高危患者的評估,，采取針對性護理措施,，指導護士對浸漬性皮炎，膠帶撕脫傷,，抓傷等鑒別,。

張靖 龍姍姍：對可疑高危患者篩查,，加強高?；颊呒凹覍俳逃笇У湍曩Y護士評估高?；颊?。

D

1.解讀壓瘡預防指南：查閱相關文獻，參加院內外講課,，全科講課1次,，全體護士講課1次,。使醫(yī)務人員對壓瘡的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，分期,，高危因素,，相關因素，預防手段有系統(tǒng)全面的認識,。

2.細化Braden評估量表,，調查護士使用中的難點。

3.通過照片,、實例等講解壓瘡與浸漬性皮炎,，膠帶撕脫傷，抓傷等鑒別,，杜絕錯報,。。

4.講解Ⅰ期壓瘡的判斷方法,，指壓法和透明片法,，早期發(fā)現壓紅并處理，杜絕誤報,。

5.對新入院患者和手術患者進行壓瘡評估,。

6.對Braden評估量表評分﹤18分患者進行家屬告知。

7.對預防性使用敷料的描述規(guī)范化,，在護理記錄單上詳細記錄,。

8.通過查閱文獻對Braden評估量表中主觀性較強，是護士評估的難點的條目,，增加客觀標準,，以幫助準確評估。感覺條目根據意識狀態(tài)分為昏迷,、嗜睡,、清楚；營養(yǎng)條目,，增加血漿白蛋白﹤35g/L即認為患者存在營養(yǎng)不良,。

9.護理骨干每周篩查可疑高危患者,，ADL評分低于50者,，長期臥床者，失禁患者,，需乘坐輪椅者,，遇臨床實例，隨時講解,。

10.對Braden評估量表評分﹤18分患者,，在每日交班時提示,。

C

經過理論培訓，臨床帶教,、健全規(guī)范等一系列工作,，我們采取提問、答卷,、抽查,、調查等方式進行效果評價。

1.護士對Ⅰ期壓瘡的辨識方法掌握達100%,。

2.護士對壓瘡的分期，壓瘡的高危因素,、相關因素,、預防手段了解程度達90%。

3.對預防性使用敷料的描述規(guī)范化,，在護理記錄單上詳細記錄達100%,。

4.對Braden評估量表評分﹤18分患者，在每日交班時提示達100%,。

5.對新入院患者評估達100%,。

6.對Braden評估量表的評分標準中感覺、移動,、活動,、潮濕條目評估較準確，對營養(yǎng)方面,，即使增加了血漿白蛋白的客觀指標,，仍感覺在評估時不方便直觀。故我們經查閱文獻增加了水腫中,、重度的高危因素,，以方便護士評估。

通過以上努力,，2014年7-12月,，我科室上報護理不良事件-壓瘡2例，均為院外帶來,，Ⅰ期,、Ⅱ期壓瘡各1例，達到預期效果,。同時針對高危因素,，預防性使用壓瘡氣墊4人，相關敷料15人,，鑒別膠帶撕脫傷2人,，失禁性皮炎3人,。

A

我科室對住院患者壓瘡的不良事件高度重視，經分析討論,，認為提高護士對Ⅰ期壓瘡及其高危因素的辨識能力,，是控制壓瘡發(fā)生率的關鍵環(huán)節(jié)。

因此,，我們全體護理人員認真學習2014版壓瘡預防指南,，查閱相關文獻，參加院內外講座,，系統(tǒng)的了解壓瘡預防知識,。規(guī)范壓瘡評估量表的評估標準，細化高危人群的干預措施,，并且針對我科室患者特點,，增加簡便的客觀評估方法，降低了住院壓瘡發(fā)生率,，減少患者的痛苦和經濟負擔,。從而證明通過科學的方法，大多數壓瘡是可以預防的,。

參與編寫人員：王馨  韓會山  張靖  龍姍姍