問(wèn)題描述

手術(shù)科室醫(yī)師不能按既定安排時(shí)間準(zhǔn)時(shí)開(kāi)臺(tái)，是長(zhǎng)期困擾大多數(shù)醫(yī)院手術(shù)室管理的共性問(wèn)題。其中首臺(tái)手術(shù)的準(zhǔn)時(shí)開(kāi)臺(tái)是一個(gè)高效率的手術(shù)室應(yīng)具備的特征。

首先，手術(shù)室是醫(yī)院的高成本中心，環(huán)境要求嚴(yán)格，儀器設(shè)備集中，醫(yī)療消耗使用量大，人力成本及團(tuán)隊(duì)服務(wù)的合作性要求高，因此其運(yùn)作成本較高。醫(yī)院手術(shù)室的利用效率直接關(guān)系到手術(shù)科室患者的周轉(zhuǎn)，并且影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。相關(guān)報(bào)道表明，準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始手術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)時(shí)間有助于提高手術(shù)室效率和效益。

其次，首臺(tái)手術(shù)的準(zhǔn)時(shí)開(kāi)臺(tái)對(duì)后面的手術(shù)量、手術(shù)效率起著決定性的作用，首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)延遲，會(huì)嚴(yán)重影響后面接臺(tái)手術(shù)的進(jìn)程，進(jìn)而增加手術(shù)麻醉相關(guān)醫(yī)務(wù)人員加班時(shí)間，降低工作效率。

再次，手術(shù)病人往往比較緊張，如果在手術(shù)室等待時(shí)間過(guò)久，會(huì)使患者的不良情緒增加，而且會(huì)使接臺(tái)手術(shù)病人禁食水過(guò)長(zhǎng)，造成患者生理及水電解質(zhì)功能紊亂，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量和安全，降低患者滿(mǎn)意度。

因此綜合分析原因，降低首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)延遲率，提高手術(shù)室運(yùn)作效率，其意義重大。

現(xiàn)狀分析

手術(shù)室工作涉及的人員、科室較多，手術(shù)室工作效率往往是多種因素的綜合結(jié)果。回顧我院2013年6月共71例首臺(tái)手術(shù)，并進(jìn)行分析，從接病人時(shí)間到手術(shù)開(kāi)皮時(shí)間超過(guò)60分鐘（如8:15接病人，超過(guò)9:15開(kāi)皮）即為首臺(tái)手術(shù)延遲。總體首臺(tái)手術(shù)延遲率達(dá)52.1%，肝膽外科最高為67.7%，泌尿外科為新開(kāi)科室，多為局麻和接臺(tái)手術(shù)，統(tǒng)計(jì)本月延遲率為0%。各科室具體情況見(jiàn)圖1。

造成首臺(tái)手術(shù)難以準(zhǔn)時(shí)開(kāi)臺(tái)的原因很多，包括接病人時(shí)間（從手術(shù)室護(hù)士接病人——患者入室）、等待手術(shù)醫(yī)生時(shí)間（患者入室——手術(shù)醫(yī)生入室核對(duì)病人）、麻醉至開(kāi)皮時(shí)間（開(kāi)始麻醉——消毒開(kāi)皮）多個(gè)環(huán)節(jié)。我們分析原因總結(jié)如下：①接病人時(shí)間過(guò)長(zhǎng)：主要由于在病房患者術(shù)前準(zhǔn)備未完成，如未備皮、未插胃管、未導(dǎo)尿、尋找病歷或影像學(xué)資料、嬰幼兒不配合等；無(wú)手術(shù)專(zhuān)用電梯，等待電梯時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。②等待手術(shù)醫(yī)生時(shí)間過(guò)長(zhǎng)：主要由于手術(shù)醫(yī)生查房或交班時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。③麻醉至開(kāi)皮時(shí)間過(guò)長(zhǎng)：麻醉醫(yī)生方面，未提前完成麻醉前準(zhǔn)備，手術(shù)日早晨才談話(huà)簽字；護(hù)理方面，等待器械周轉(zhuǎn)，物資準(zhǔn)備不充分；患者方面，困難氣道需進(jìn)行清醒插管，特殊危重病人需有創(chuàng)操作，如動(dòng)、靜脈穿刺監(jiān)測(cè)，漂浮導(dǎo)管置入，臨時(shí)心臟起搏器置入等。為此我們對(duì)于首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)延遲率按照三個(gè)時(shí)間段（分別按照人機(jī)料法環(huán)）進(jìn)行了魚(yú)骨圖分析，具體見(jiàn)圖2。

PDCA要素

P：

基于精益管理的理念、手術(shù)室的高效運(yùn)轉(zhuǎn)、患者的質(zhì)量安全以及優(yōu)質(zhì)化的績(jī)效考核，手術(shù)室提出降低首臺(tái)手術(shù)延遲率的要求，我們于2015年4月啟動(dòng)“降低擇期手術(shù)首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)延遲率”的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。依靠手術(shù)麻醉科的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，與各手術(shù)科室的負(fù)責(zé)人積極溝通，并得到醫(yī)院主管部門(mén)的支持，共同制定相應(yīng)對(duì)策，列出質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控計(jì)劃。

數(shù)據(jù)采集來(lái)源：由每個(gè)手術(shù)間的巡回護(hù)士在《手術(shù)時(shí)間登記表》上仔細(xì)記錄2015年4月所有首臺(tái)患者的接病人時(shí)間、患者入室時(shí)間、外科醫(yī)師入手術(shù)室時(shí)間、麻醉時(shí)間、開(kāi)皮時(shí)間。麻醉醫(yī)生在麻醉信息系統(tǒng)如實(shí)記錄以上時(shí)間。

數(shù)據(jù)收集方法：根據(jù)麻醉信息系統(tǒng)和《手術(shù)時(shí)間登記表》的信息，由科室兩名質(zhì)控員錄入EXCEL表并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

預(yù)期目標(biāo)：首臺(tái)擇期手術(shù)開(kāi)臺(tái)延遲率降低10%。

D：明確分工合作，緊密配合。

① 通過(guò)醫(yī)務(wù)處組織的臨床溝通協(xié)調(diào)會(huì)，與各手術(shù)科室負(fù)責(zé)人溝通降低首臺(tái)手術(shù)延遲率，準(zhǔn)時(shí)完成早交班，手術(shù)醫(yī)生及時(shí)入手術(shù)室核查病人。

② 手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)時(shí)完成早交班，電話(huà)通知病房完成患者術(shù)前準(zhǔn)備（如插胃管、導(dǎo)尿，病歷及影像學(xué)資料準(zhǔn)備），準(zhǔn)時(shí)接病人入手術(shù)室，并在接病人時(shí)告知病房護(hù)士通知手術(shù)醫(yī)生進(jìn)入手術(shù)室。

③ 麻醉科醫(yī)師術(shù)前一日于病房完成麻醉評(píng)估、宣教及知情同意談話(huà)簽字。

④ 麻醉科一線(xiàn)醫(yī)師盡早完成麻醉前準(zhǔn)備：麻醉機(jī)的開(kāi)機(jī)檢查；麻醉電子系統(tǒng)的開(kāi)啟；氣管插管物品準(zhǔn)備（喉鏡并檢查正常工作三次、合適的氣管導(dǎo)管、吸引器、聽(tīng)診器等）；麻醉誘導(dǎo)藥物的準(zhǔn)備；需特殊有創(chuàng)操作（如有創(chuàng)動(dòng)脈、中心靜脈）的物品準(zhǔn)備等。手術(shù)醫(yī)師進(jìn)入手術(shù)室即可進(jìn)行三方核查，并進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)插管。

⑤ 手術(shù)室巡回護(hù)士電話(huà)通知外科醫(yī)師及時(shí)進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行三方核查。

⑥ 麻醉醫(yī)生可在手術(shù)醫(yī)生皮膚消毒時(shí)，同時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)操作。建議使用超聲引導(dǎo)下的動(dòng)靜脈穿刺技術(shù)，盡快完成有創(chuàng)動(dòng)脈及中心靜脈穿刺的操作。如操作不成功，盡快換其他麻醉醫(yī)生進(jìn)行穿刺，縮短操作時(shí)間，保證臨床質(zhì)量。

⑦ 如患者在手術(shù)室等待時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，由麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士及時(shí)安慰患者，并向其告知和耐心解釋延遲原因，防治患者的情緒波動(dòng)，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度。

⑧ 制定《手術(shù)時(shí)間登記表》，由每個(gè)手術(shù)間的巡回護(hù)士仔細(xì)記錄所有首臺(tái)患者的接病人時(shí)間、患者入室時(shí)間、外科醫(yī)師入室時(shí)間、三方核對(duì)時(shí)間、麻醉時(shí)間、開(kāi)皮時(shí)間。麻醉醫(yī)生在麻醉信息系統(tǒng)如實(shí)記錄以上時(shí)間。由兩位科室質(zhì)控員進(jìn)行落實(shí)并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

C：

經(jīng)過(guò)PDCA的質(zhì)量改進(jìn)，2015年4共登記有首臺(tái)擇期手術(shù)150例，延遲率由既往回顧分析的52.1%降為41.3%；主要的手術(shù)科室如肝膽外科、婦科及產(chǎn)科的延遲率也均有所下降；因泌尿外科總體手術(shù)量和復(fù)雜病例增加，且最初延遲率為0，故有所增高；因耳鼻喉頭頸外科使用導(dǎo)航定位系統(tǒng)進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，故延遲率也有增高（見(jiàn)圖3），在后續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)中應(yīng)加強(qiáng)。總時(shí)間（從手術(shù)室護(hù)士接病人到手術(shù)開(kāi)皮時(shí)間）由改進(jìn)前的71.9分降至改進(jìn)后的60分鐘，接病人時(shí)間由10分鐘降為8.5分鐘，等待外科醫(yī)生時(shí)間由22.3分降為20.4分，麻醉消毒時(shí)間則由39.6分降為31分鐘（見(jiàn)圖4）。

A：

通過(guò)PDCA的質(zhì)量改進(jìn)，手術(shù)麻醉科有以下改進(jìn)：

① 加強(qiáng)了本科室醫(yī)務(wù)人員的宣傳和培訓(xùn)，改變了現(xiàn)有的觀(guān)念模式；

② 明確規(guī)定準(zhǔn)時(shí)早交班，并控制早交班時(shí)間，出臺(tái)了《手麻科自行商定的遲到懲罰規(guī)定》；

③ 術(shù)前按時(shí)完成談話(huà)簽字，認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前訪(fǎng)視評(píng)估制度。

通過(guò)以上一系列的改進(jìn)措施，各環(huán)節(jié)所耗均有所下降，首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)延遲率有所下降，有效的提高了手術(shù)室的工作效率，提高了患者的滿(mǎn)意度，但仍有較大改進(jìn)空間。具體繼續(xù)改進(jìn)措施建議如下。

① 加強(qiáng)手術(shù)科室負(fù)責(zé)人的溝通會(huì)，并進(jìn)行全院宣傳和培訓(xùn)。

② 與后勤相關(guān)科室溝通協(xié)調(diào)，可于電梯內(nèi)設(shè)立手術(shù)專(zhuān)用電話(huà)，電梯工作人員能夠及時(shí)接送手術(shù)病人，保證病人臨床安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。

③ 各手術(shù)科室統(tǒng)一全科大全科交班時(shí)間，并制定控制早交班時(shí)間相關(guān)規(guī)定。

④ 醫(yī)院主管部門(mén)如醫(yī)務(wù)處可出臺(tái)《首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開(kāi)臺(tái)的規(guī)定》；并加強(qiáng)監(jiān)管力度，建立完善的績(jī)效考核機(jī)制。醫(yī)務(wù)處人員不定期到手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)檢查，現(xiàn)場(chǎng)反饋，對(duì)執(zhí)行情況較差醫(yī)務(wù)人員全院通報(bào)。

⑤ 手術(shù)室配合醫(yī)務(wù)處監(jiān)控，每月10日前將上個(gè)月各臺(tái)延誤手術(shù)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及責(zé)任科室和責(zé)任人上報(bào)醫(yī)務(wù)處。

參與成員：張本厚，池萍，曹英浩，賀海麗，羅超，郝帥。