摘要：目的 通過(guò)對(duì)我院急診處方的評(píng)價(jià)與用藥情況分析, 以提高急診處方質(zhì)量, 從而促進(jìn)臨床合理用藥,。 方法 選取我院2011-6-26到2011-7-10的急診處方共1121張，對(duì)其中書(shū)寫(xiě)不規(guī)范,、用藥不合理及抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì),、歸類(lèi)、分析,。結(jié)果 選擇的1121張?zhí)幏街?，錯(cuò)誤處方共328張，共占總處方量29.26%,。錯(cuò)誤醫(yī)囑條數(shù)共390條,。結(jié)論 我院急診處方用藥不合理現(xiàn)象需引起重視，臨床醫(yī)生,、藥師應(yīng)加強(qiáng)藥學(xué),、醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù),。

關(guān)鍵詞 處方分析 合理用藥

處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī),、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性(用藥適應(yīng)證,、藥物選擇,、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用,、配伍禁忌等)進(jìn)行評(píng)價(jià),，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施,，促進(jìn)臨床安全,、合理用藥的重要手段[1]。由于我院急診處方數(shù)量的日益增長(zhǎng),，所以為規(guī)范我院處方點(diǎn)評(píng)工作,，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥,，保障醫(yī)療安全,，根據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》,、《處方管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī),、規(guī)章,，對(duì)急診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。因此匯總2011年6月26日～2011年7月10日的急診處方,，并將不合理的用藥情況匯總,，以便更好的提高我院急診處方質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不合理的方面,，為我院今后的工作提供參考,。

1、資料與方法

1.1資料 選取我院2011年6月26日～2011年7月10日的急診處方共1121張(其中排除麻醉藥品,、一類(lèi)精神藥品,、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品等特殊管理藥品的處方)。

1.2 方法 依據(jù)衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范》[2],、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3], 參考《臨床用藥須知》,，《新編藥物學(xué)》及最新的藥品說(shuō)明書(shū)，將不合理處方分離出來(lái), 再對(duì)其按書(shū)寫(xiě)不規(guī)范,、配伍或聯(lián)用不合理,、選藥不合理、劑量不合理,、用法不合理進(jìn)行分類(lèi),，并對(duì)不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2,、結(jié)果

選擇的1121張?zhí)幏街?，?wèn)題處方共328張,，占總處方量29.26%。不合理醫(yī)囑條數(shù)390條,。一張不合理處方可能會(huì)同時(shí)存在多個(gè)問(wèn)題,，即包括書(shū)寫(xiě)不規(guī)范,還包括用藥不合理的情況，這其中又可能存在多個(gè)用藥不合理的問(wèn)題,，這是造成錯(cuò)誤醫(yī)囑條數(shù)多于處方條數(shù)的原因。

3,、討論

本次選取的處方錯(cuò)誤大致可分為兩類(lèi)：一,、處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。二,、處方用藥不合理,，主要表現(xiàn)在用法與用量不當(dāng)、診斷與用藥不相符,、診斷不明確等,。我院急診主要以傳染病為主，尤其現(xiàn)在正手足口病發(fā)病的高峰期,，所以此次抽取的1121張?zhí)幏街写蠖鄶?shù)為手足口病,。由于手足口病的發(fā)病以五歲以下兒童為主，所以在藥物的選擇,、用法與用量等都與成人有很大區(qū)別,，這可能是造成我院急診處方錯(cuò)誤率較高的主要原因。

3.1 前記書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤：根據(jù)《處方管理辦法》的一般規(guī)定第六條(五)病人年齡應(yīng)寫(xiě)實(shí)足年齡,，新生兒,、嬰幼兒應(yīng)寫(xiě)日、月齡,，必要時(shí)注明體重,。而我院急診處方在患者年齡一項(xiàng)中有38張?zhí)幏綄?xiě)0歲，不符合規(guī)定,。

3.2 用法用量不合理：這是處方中最多的錯(cuò)誤類(lèi)型, 多數(shù)為醫(yī)生填寫(xiě)不合理或有些醫(yī)生對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)所規(guī)定的劑量不熟悉, 僅憑經(jīng)驗(yàn)感覺(jué)來(lái)使用, 從而造成用量上差錯(cuò)[4],。例如：(1)開(kāi)塞露、吲哚美辛栓都只注明一只,，未注明單次劑量,。(2) β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，是時(shí)間依賴(lài)型藥物,，應(yīng)2～4 次/日,，而處方中頭孢唑肟、頭孢米諾多數(shù)只寫(xiě)1 次/日,。青霉素同樣屬于時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物,，其殺菌作用主要取決于血與組織中藥物濃度超過(guò)致病菌最低抑菌濃度的時(shí)間,，該類(lèi)藥用藥原則是縮短間隔時(shí)間，2～4 次/日,，而處方中也多只寫(xiě)1 次/日,。這樣應(yīng)用抗菌藥物不僅無(wú)法達(dá)到治療的效果，而且還易引起耐藥性的增加,。如患者每日一次的抗菌藥物注射外,，還服用其他口服抗菌藥物的情況，也基本可以達(dá)到相應(yīng)的抗菌作用,，在此次所選取的處方中,，未發(fā)現(xiàn)此種情況;但也不排除患者遵醫(yī)囑自行院外口服抗菌藥物的情況。(3) 匹多莫德顆?？诜?～2次/ 日,，處方中多3次/日，屬于給藥劑量過(guò)大,。(4) 治療手足口病多應(yīng)用抗病毒藥物利巴韋林,，說(shuō)明書(shū)指明利巴韋林兒童用量為每日10mg-15mg/ kg，分兩次使用,，而急診處方都只注明1 次/日,。(5) 重組人干擾素α-1b(10μg)沖洗治療手足口病，在說(shuō)明書(shū)中的用法為肌內(nèi),、皮下或病灶注射,，發(fā)揮抗病毒作用，沒(méi)有明確指出可以沖洗及霧化使用,，我們通過(guò)文獻(xiàn)檢索查到國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中報(bào)道干擾素噴霧劑α-2b治療手足口的報(bào)道,，但注射劑與噴霧劑為不同劑型，其所含的輔料不同,，因而在不同用藥部位發(fā)揮作用,。雖然有相關(guān)文獻(xiàn)指出干擾素可局部沖洗治療手足口病患者的皰疹皮膚，且有一定療效,，但是報(bào)道少見(jiàn),，故臨床醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

3.3 藥物選擇錯(cuò)誤：(1) 手足口病的患者多數(shù)用開(kāi)塞露治療,，診斷無(wú)明確使用開(kāi)塞露的指征,。(2)醉酒服用口服補(bǔ)液鹽Ⅱ。(3)自身免疫性肝病,、腹瀉使用肝素沖洗,。(4)水痘患者處方中利韋林注射液巴與阿昔洛韋片同時(shí)使用，兩者都屬于抗病毒藥物,，但兩藥抗病毒譜存在區(qū)別：阿昔洛韋特異性抑制皰疹病毒,，利巴韋林為廣譜抗病毒藥物,，抗RNA病毒作用強(qiáng)，但對(duì)DNA病毒敏感度低,，水痘是由水痘帶狀皰疹病毒引起,，屬于DNA病毒，所以選擇利巴韋林與阿昔洛韋聯(lián)用用藥不合理,，屬于藥物選擇錯(cuò)誤,。(6) 藥物選擇錯(cuò)誤還包括給成人選擇兒童用藥，例如布洛芬混懸劑只適用于12歲以下的兒童,，而有兩張?zhí)幏浇o12歲以上的患者選擇此藥,。

3.4 溶媒選擇不當(dāng) (1)頭孢曲松與復(fù)方氯化鈉注射液序貫輸注，由于復(fù)方氯化鈉注射液含有氯化鈣,、氯化鈉等成分，頭孢曲松與氯化鈣易發(fā)生沉淀導(dǎo)致腎損害及膽道結(jié)實(shí),，甚至可導(dǎo)致患者死亡,。頭孢曲松說(shuō)明書(shū)中明確指出不能與含鈣注射液混合或同時(shí)使用。處方中頭孢曲松雖然未溶解于復(fù)方氯化鈉注射液中,，但通過(guò)輸液組數(shù)可知其與復(fù)方氯化鈉注射液連續(xù)輸注,，兩藥有可能會(huì)在血管內(nèi)發(fā)生反應(yīng)，造成用藥風(fēng)險(xiǎn),。(2)注射用賴(lài)氨匹林+5%葡萄糖100ml 說(shuō)明書(shū)指出用法為注射用水或0.9%氯化鈉靜脈注射或肌內(nèi)注射,， 注射用賴(lài)氨匹林說(shuō)明書(shū)中沒(méi)有明確指出賴(lài)氨匹林可以與5%葡萄糖相溶，推薦0.9%氯化鈉相溶,，所以此處溶媒選擇不當(dāng),。配伍輸液選擇不合理，靜脈滴注雖然藥效迅速,但也容易產(chǎn)生危險(xiǎn),不良反應(yīng)所占比也最高[5],。

3.5 抗菌藥物處方不合理 (1)醫(yī)師對(duì)急診患者很大程度存在經(jīng)驗(yàn)用藥,，抗菌藥物的使用未按照藥動(dòng)學(xué)規(guī)律的時(shí)間間隔給藥, 而多是一日一次用藥。例如處方中的頭孢唑肟,、頭孢米諾等;(2)選藥不當(dāng)現(xiàn)象嚴(yán)重：部分臨床診斷為“感冒”,、“感染”等無(wú)抗菌藥物使用指征的濫用抗生素現(xiàn)象較多，(3)抗菌藥物使用級(jí)別過(guò)高：給予手足口病的兒童四代頭孢——頭孢吡肟,，頭孢吡肟主要用于嚴(yán)重呼吸道感染,、泌尿系統(tǒng)感染、膽道感染,、敗血癥等,。給予一般手足口病患者頭孢吡肟屬于抗菌藥物使用級(jí)別過(guò)高。(4)超適應(yīng)癥用藥：給予水痘患者使用頭孢呋辛脂等明顯超適應(yīng)癥用藥;(5)阿莫西林膠囊為青霉素類(lèi)抗菌藥物,，說(shuō)明書(shū)中明確指出用藥前使用前須做青霉素皮試,。而在審查處方中有一例患者沒(méi)有做青霉素皮試,。所以抗菌藥物在臨床應(yīng)用中治療效果并不是級(jí)別、價(jià)格,、劑量越高越好,這是應(yīng)該引起注意的[5],。

4、 結(jié)語(yǔ)

藥學(xué)工作是當(dāng)今我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的一個(gè)重要組成部分, 合理用藥更是醫(yī)院藥學(xué)工作的核心,。所以為確保藥品供應(yīng)鏈的安全有效, 就要充分發(fā)揮藥師在這一進(jìn)程中重要作用[7],。

我們藥學(xué)人員要嚴(yán)格按《處方管理辦法》中的"四查十對(duì)"來(lái)執(zhí)行，對(duì)處方嚴(yán)格把關(guān),，這是給患者在用藥方面以科學(xué)的指導(dǎo),，確保用藥安全。不斷完善處方的檢查和管理制度對(duì)提高急診處方質(zhì)量和合理用藥水平是非常必要的,。所以,，合理使用藥物仍然是目前存在的亟待加強(qiáng)的問(wèn)題, 這也將是我們今后檢查工作的重點(diǎn)。同時(shí)醫(yī)院需要進(jìn)一步強(qiáng)化和完善制度及各個(gè)部門(mén)的合作,，必要時(shí)應(yīng)采取一些強(qiáng)硬獎(jiǎng)懲措施,。對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并且登記和通報(bào)不合理處方,，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù),。抗菌藥物使用方面要全面開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè),，以提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平,。我們藥學(xué)人員，要每周隨機(jī)抽取一定數(shù)量的處方,，由主管藥師帶領(lǐng)評(píng)價(jià)分析處方,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決。

住院藥房 邱新野