一、問(wèn)題產(chǎn)生：

2014年3月4-7日我院聘請(qǐng)臺(tái)方JCI評(píng)審專(zhuān)家對(duì)我院進(jìn)行基線(xiàn)調(diào)查評(píng)估，內(nèi)容涉及全院各個(gè)部門(mén)及系統(tǒng)。在護(hù)理追蹤檢查中發(fā)現(xiàn)，目前正在使用的患者入院護(hù)理評(píng)估表有缺項(xiàng)，不完整，不能正確體現(xiàn)病人的全面評(píng)估情況。因此，決定開(kāi)展入院評(píng)估完整性質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)。

二、現(xiàn)狀與原因分析

目前我院使用的入院評(píng)估單在內(nèi)容方面與臺(tái)灣雙和、萬(wàn)芳等通過(guò)JCI評(píng)審醫(yī)院的評(píng)估內(nèi)容有一定的不足，缺少患者的文化程度、疼痛、營(yíng)養(yǎng)等評(píng)估內(nèi)容;健康教育評(píng)估單，只有護(hù)士簽字，無(wú)患者簽字，且宣教沒(méi)有具體的時(shí)間點(diǎn)。原因分析見(jiàn)魚(yú)骨圖

魚(yú)骨圖分析：

人：護(hù)理人員人力不足護(hù)理人員不重視，對(duì)重要性 詢(xún)問(wèn)不仔細(xì)。病人有隱瞞、遺漏。

機(jī)：目前沒(méi)有護(hù)理信息系統(tǒng)，手工操作，工作量大。

料：表單反復(fù)修改，內(nèi)容不全，不統(tǒng)一，造成混亂。

法：有待建立護(hù)理評(píng)估規(guī)范，完善表單。

環(huán)：護(hù)理級(jí)別由接診醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑，沒(méi)有依據(jù)護(hù)理評(píng)估量表進(jìn)行。

三、改進(jìn)計(jì)劃(P)

1、首先，計(jì)劃制定各種評(píng)估制度、評(píng)估方法、評(píng)估記錄，然后根據(jù)相應(yīng)的制度、流程完善入院評(píng)估項(xiàng)目。

2、計(jì)劃在新的入院評(píng)估表內(nèi)加入疼痛與營(yíng)養(yǎng)等評(píng)估內(nèi)容，細(xì)化每個(gè)選項(xiàng)。

3、計(jì)劃分別召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，共同討論添加的相關(guān)內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容是否適用于臨床。

四、改進(jìn)措施(D)

1、經(jīng)過(guò)查找各種參考文獻(xiàn)，結(jié)合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生局疼痛培訓(xùn)班的內(nèi)容，與醫(yī)務(wù)處、手麻科共同討論疼痛的評(píng)估內(nèi)容，現(xiàn)已制定疼痛評(píng)估的制度、評(píng)估方法和評(píng)估記錄表單;目前已開(kāi)始使用疼痛評(píng)估表。

2、護(hù)理部重新修訂患者護(hù)理入院評(píng)估表，將JCI第一次護(hù)理檢查中提出的入院評(píng)估中缺少的內(nèi)容加以補(bǔ)充，參考臺(tái)方專(zhuān)家提供的護(hù)理評(píng)估表格，力求內(nèi)容全面、統(tǒng)一，以點(diǎn)選的方式填寫(xiě)，利于未來(lái)的信息化表格的使用。

3、護(hù)理部與營(yíng)養(yǎng)膳食科科長(zhǎng)和營(yíng)養(yǎng)師，共同開(kāi)會(huì)討論，決定把營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估的內(nèi)容納入病人入院評(píng)估內(nèi)，以能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，及時(shí)予以膳食治療，以利疾病的恢復(fù)。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查內(nèi)容包括：(BMI<18.5;(經(jīng)口進(jìn)食食物攝入量少于平時(shí)量的2/3;(1個(gè)月內(nèi)體重下降>5%;④腹水合并白蛋白<30g/L。

4、經(jīng)過(guò)多次改版，現(xiàn)臨床上使用的入院護(hù)理評(píng)估單已增加了以上項(xiàng)目與內(nèi)容，基本達(dá)到了JCI要求，我們將在此基礎(chǔ)上不斷提高。

五、檢查落實(shí)(C)

1、護(hù)理部每月將正確填寫(xiě)評(píng)估表作為重點(diǎn)工作進(jìn)行檢查，值班護(hù)士長(zhǎng)每天抽查2個(gè)病房的評(píng)估表填寫(xiě)的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。

2、護(hù)理部每月召開(kāi)護(hù)士長(zhǎng)會(huì)，通報(bào)護(hù)理質(zhì)量檢查的問(wèn)題，包括患者入院評(píng)估表及護(hù)理病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，下達(dá)整改通知單，要求當(dāng)月反饋，護(hù)理部存檔。

3、護(hù)理部設(shè)置病歷質(zhì)量檢查專(zhuān)職人員，改變檢查工作流程，不僅僅是檢查護(hù)理病歷終末質(zhì)量，而是把關(guān)口前移，檢查運(yùn)行中的病歷，加大護(hù)理病歷的質(zhì)控力度，特別強(qiáng)調(diào)患者入院評(píng)估表填寫(xiě)的達(dá)標(biāo)情況，目前整體運(yùn)行良好。(見(jiàn)圖)

2014.4—2015.2護(hù)理病歷專(zhuān)職檢查合格率的變化

六、效果評(píng)價(jià)(A)

1、正確的患者護(hù)理評(píng)估，準(zhǔn)確的護(hù)理措施;正確的護(hù)理分級(jí)，相應(yīng)的護(hù)理方法，才能夠減少意外事件的發(fā)生，保證患者的護(hù)理安全。

2、通過(guò)此PDCA循環(huán)，表格填寫(xiě)有了改進(jìn)。但因護(hù)理信息系統(tǒng)的尚未上線(xiàn)，手工填寫(xiě)耗費(fèi)時(shí)間，且不能為下一步的特殊人群分類(lèi)、個(gè)性化措施進(jìn)行鏈接。(護(hù)理質(zhì)控人員親自進(jìn)行了接診新病人---初始評(píng)估的實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)完成一份完整的護(hù)理評(píng)估表單時(shí)間至少30分鐘以上。

3、建立護(hù)理信息系統(tǒng)工作尤為重要。建立信息系統(tǒng)和培訓(xùn)將使我們進(jìn)入下一個(gè)的PDCA循環(huán)，必將提高護(hù)理質(zhì)量與患者安全。

參與成員：任珍、李惠聰、安麗、包志英、汪巧婭、李國(guó)英、袁曉青

護(hù)理部

2015.5.22