一,、問題產(chǎn)生：

2014年3月4-7日我院聘請臺方JCI評審專家對我院進行基線調(diào)查評估,，內(nèi)容涉及全院各個部門及系統(tǒng),。在護理追蹤檢查中發(fā)現(xiàn),，目前正在使用的患者入院護理評估表有缺項,，不完整,，不能正確體現(xiàn)病人的全面評估情況,。因此,，決定開展入院評估完整性質(zhì)量改進目標,。

二,、現(xiàn)狀與原因分析

目前我院使用的入院評估單在內(nèi)容方面與臺灣雙和、萬芳等通過JCI評審醫(yī)院的評估內(nèi)容有一定的不足,，缺少患者的文化程度,、疼痛、營養(yǎng)等評估內(nèi)容;健康教育評估單,，只有護士簽字,，無患者簽字，且宣教沒有具體的時間點,。原因分析見魚骨圖

魚骨圖分析：

人：護理人員人力不足護理人員不重視,，對重要性 詢問不仔細。病人有隱瞞,、遺漏,。

機：目前沒有護理信息系統(tǒng),，手工操作，工作量大,。

料：表單反復修改,，內(nèi)容不全，不統(tǒng)一,，造成混亂,。

法：有待建立護理評估規(guī)范，完善表單,。

環(huán)：護理級別由接診醫(yī)生開醫(yī)囑,，沒有依據(jù)護理評估量表進行。

三,、改進計劃(P)

1,、首先，計劃制定各種評估制度,、評估方法,、評估記錄，然后根據(jù)相應的制度,、流程完善入院評估項目,。

2、計劃在新的入院評估表內(nèi)加入疼痛與營養(yǎng)等評估內(nèi)容,，細化每個選項,。

3、計劃分別召開聯(lián)席會議,，共同討論添加的相關(guān)內(nèi)容評估內(nèi)容是否適用于臨床,。

四、改進措施(D)

1,、經(jīng)過查找各種參考文獻,，結(jié)合國際標準和衛(wèi)生局疼痛培訓班的內(nèi)容，與醫(yī)務處,、手麻科共同討論疼痛的評估內(nèi)容,，現(xiàn)已制定疼痛評估的制度、評估方法和評估記錄表單;目前已開始使用疼痛評估表,。

2,、護理部重新修訂患者護理入院評估表，將JCI第一次護理檢查中提出的入院評估中缺少的內(nèi)容加以補充,，參考臺方專家提供的護理評估表格,，力求內(nèi)容全面、統(tǒng)一,，以點選的方式填寫,，利于未來的信息化表格的使用,。

3、護理部與營養(yǎng)膳食科科長和營養(yǎng)師,，共同開會討論,，決定把營養(yǎng)風險篩查評估的內(nèi)容納入病人入院評估內(nèi)，以能夠及時發(fā)現(xiàn)病人營養(yǎng)問題,，及時予以膳食治療,，以利疾病的恢復。

營養(yǎng)風險篩查內(nèi)容包括：(BMI<18.5;(經(jīng)口進食食物攝入量少于平時量的2/3;(1個月內(nèi)體重下降>5%;④腹水合并白蛋白<30g/L,。

4,、經(jīng)過多次改版，現(xiàn)臨床上使用的入院護理評估單已增加了以上項目與內(nèi)容,，基本達到了JCI要求,，我們將在此基礎(chǔ)上不斷提高。

五,、檢查落實(C)

1,、護理部每月將正確填寫評估表作為重點工作進行檢查，值班護士長每天抽查2個病房的評估表填寫的準確性,，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,。

2、護理部每月召開護士長會,，通報護理質(zhì)量檢查的問題，包括患者入院評估表及護理病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,，下達整改通知單,，要求當月反饋，護理部存檔,。

3,、護理部設(shè)置病歷質(zhì)量檢查專職人員，改變檢查工作流程,，不僅僅是檢查護理病歷終末質(zhì)量,，而是把關(guān)口前移，檢查運行中的病歷,，加大護理病歷的質(zhì)控力度,，特別強調(diào)患者入院評估表填寫的達標情況，目前整體運行良好,。(見圖)

2014.4—2015.2護理病歷專職檢查合格率的變化

六,、效果評價(A)

1、正確的患者護理評估,，準確的護理措施;正確的護理分級,，相應的護理方法,，才能夠減少意外事件的發(fā)生，保證患者的護理安全,。

2,、通過此PDCA循環(huán)，表格填寫有了改進,。但因護理信息系統(tǒng)的尚未上線,，手工填寫耗費時間，且不能為下一步的特殊人群分類,、個性化措施進行鏈接,。(護理質(zhì)控人員親自進行了接診新病人---初始評估的實踐，發(fā)現(xiàn)完成一份完整的護理評估表單時間至少30分鐘以上,。

3,、建立護理信息系統(tǒng)工作尤為重要。建立信息系統(tǒng)和培訓將使我們進入下一個的PDCA循環(huán),，必將提高護理質(zhì)量與患者安全,。

參與成員：任珍、李惠聰,、安麗,、包志英、汪巧婭,、李國英,、袁曉青

護理部

2015.5.22