隨著醫(yī)保覆蓋面的擴大,醫(yī)?；颊叩臐M意率成為衛(wèi)生行政部門監(jiān)管醫(yī)院的考核內(nèi)容之一,，而醫(yī)?；颊邔τ诮Y(jié)算準確和速度的要求也是滿意率調(diào)查的重要考量。本文借助國家衛(wèi)計委倡導“改善醫(yī)療服務擂臺賽”的東風,，在醫(yī)院醫(yī)保辦內(nèi)部開展PDCA循環(huán),，旨在優(yōu)化流程，提高效率,，從每個細節(jié)做起,，推動醫(yī)院服務改善。

問題聚焦〉〉

2014年底,，住院處結(jié)算人員向我科提出醫(yī)保審核清單更改過多過頻繁,，計算錯誤過多，導致收費處醫(yī)保結(jié)算部門“重結(jié)率”高,，增加工作量和失誤比率,。醫(yī)保患者費用結(jié)算環(huán)節(jié)包括：臨床醫(yī)師醫(yī)囑核對,、網(wǎng)絡員核算,、醫(yī)保辦審核以及收費處結(jié)算,。在整個結(jié)算流程中，收費處結(jié)算是最末端環(huán)節(jié),，任何環(huán)節(jié)的變更都會導致收費處的重新結(jié)算。因此,，優(yōu)化審核流程,，提高醫(yī)保辦 “一次審核正確率”，能夠提高醫(yī)保費用結(jié)算效率和正確率,，有效提高醫(yī)保病人滿意度,。

現(xiàn)狀與原因〉〉

醫(yī)保審核操作規(guī)范是根據(jù)醫(yī)保政策、物價規(guī)定,、醫(yī)政要求和出院診斷做好費用的審核,，確保為醫(yī)保患者及時準確的結(jié)算醫(yī)療費用,。

在審核時,，醫(yī)保工作人員根據(jù)出院明細清單和醫(yī)保限適級別，查核出院診斷,、醫(yī)囑明細,、病程記錄;必要時與醫(yī)師和護士溝通，并將賬目返回臨床,，由醫(yī)師進行醫(yī)保類別的調(diào)整,，由護士進行費用明細的修改，并與患者或家屬再次確認;遇到患者多次轉(zhuǎn)科,，需要多次與各科溝通并且多次返賬調(diào)整,。過多環(huán)節(jié)的調(diào)整增加了錯誤的幾率，影響了結(jié)算的效率,，一定程度上浪費人力物力,，造成反復“拉抽屜”現(xiàn)象。

為了提高工作效率,，醫(yī)保辦全體人員經(jīng)過多次討論,，決定對于提高“一次審核正確率”推行PDCA循環(huán)。首先,，大家采取“腦力激蕩”法,，熱烈討論，充分發(fā)言,，由記錄人員仔細梳理影響“一次審核正確率”的各個因素：

一,、人的因素

1、臨床端

(1)電子診斷未能及時送達以及電子病歷未及時填寫,，影響審核時醫(yī)保類別的確認,。

(2)電子診斷證明書寫不全面或不準確,，影響審核時醫(yī)保類別的確認和支付方式的正確選擇。

(3)主管醫(yī)師在處理醫(yī)囑時,，不即時調(diào)好醫(yī)保類別,，出院時統(tǒng)一調(diào)整導致遺漏，反復重審,。

(4)網(wǎng)絡員在核對醫(yī)囑時,，有費用計錯情況，導致出院費用二次重審,。

(5)臨床醫(yī)師對于醫(yī)保政策不熟悉,、意識淡漠、判斷錯誤或存在僥幸心理,。

2,、醫(yī)保辦端

(1)與臨床科室溝通不暢，不能抓住問題的重點,，未能全面和主管醫(yī)師有效溝通,。

(2)對不常見的醫(yī)保政策不熟悉，存在處理問題不夠靈活,，容易判斷錯誤,。

(3)“大鍋飯”制度導致分工不明確，科室成員互相依賴,，責任心不強,。

(4)需要計算的數(shù)據(jù)過多，容易造成忙中出錯,。

二,、信息系統(tǒng)因素

1、病房在“下達出院通知”時,，信息系統(tǒng)不提示住院天數(shù)與實際收費天數(shù)不符,，僅在出院結(jié)算時提示“天數(shù)不符”，導致二次重審,。

2,、病房在“下達出院通知”時，信息系統(tǒng)不提示醫(yī)技科室有未計費費用,，但在出院結(jié)算時提示“有未計費費用”,，導致二次重審。

三,、政策因素

1,、醫(yī)保政策在設計時，確實存在醫(yī)學概念與臨床實際不符的情況,，導致臨床執(zhí)行和審核偏差,。

2,、“按項目付費”和單病種“定額付費”的兩種支付方式往往根據(jù)出院診斷來判斷。在支付方式選擇時,，需要考慮不損害患者的利益,往往需要多次重審,。

四、其他因素

1,、醫(yī)保中心規(guī)定醫(yī)保病人必須3個工作日內(nèi)結(jié)算,，我院為方便病人基本能在2工作日內(nèi)甚至當日結(jié)算。但涉及轉(zhuǎn)院,、糾紛和死亡病人等特殊情況需要立即結(jié)算時,，往往無法按照規(guī)范流程操作,，缺失再次確認和審核把關環(huán)節(jié),，倉促中易導致錯誤。

2,、在審核清單時,，頻繁受到窗口患者咨詢和電話咨詢的打擾，容易導致忙中出錯,。

PDCA循環(huán)〉〉

一,、成立流程優(yōu)化小組，小組成員為醫(yī)保辦全體工作人員,。

二,、制定目標計劃

2014年12月，醫(yī)保辦每日審核醫(yī)保清單平均47份,，每日清單重審平均5.4份,，因此重審率高達11.49%。經(jīng)小組成員討論,，制定改進后目標為8%,，也就是“一次審核正確率”要達到92%。

三,、改進時間：2015年1月-2015年5月

小組成員共同討論影響“一次審核正確率”的因素,，確定能夠由本部門推動且能大幅提高“一次審核正確率”的措施，持續(xù)改進,。

一,、實施360度全方位培訓

利用院內(nèi)醫(yī)務會議、內(nèi)網(wǎng)平臺積極宣傳;通過網(wǎng)絡程序提示藥品,、診療信息;利用飛信平臺和醫(yī)保公用郵箱發(fā)布拒付信息和最新政策;針對特殊政策結(jié)算科室如婦產(chǎn)科,建立科內(nèi)微信群,便于溝通和協(xié)調(diào);對于針對性比較強的政策,，跟臨床科主任電話或當面溝通，確保政策能夠正確理解和順利實施;利用早交班時間進行政策和業(yè)務培訓,，由業(yè)務強的同志傳授經(jīng)驗,，提高科室成員業(yè)務能力和溝通技巧,。

二、針對計算錯誤率高的問題,，改變了運行十多年的結(jié)算方式,，實施創(chuàng)新

1、取消部分自負費用的計算,，由系統(tǒng)程序處理,，這樣減少需要計算的環(huán)節(jié)，也減少收費處核算環(huán)節(jié),，兩個部門都提高正確率和速度;

2,、計算方式采用“倒推核算”方式，用電腦核算的自費數(shù)倒退反證人工核算是否正確,。

三,、打破“大鍋飯”，實施績效考核

1,、科內(nèi)實施“分科”審核,，明確主審和復審，責任明確,，分工到人,。

2、根據(jù)工作數(shù)量和質(zhì)量計算系數(shù)分配獎金,，獎勤罰懶,，提高了工作積極性。

四,、針對“支付方式選擇”困難,，采取“主動出擊、提前介入”的方式

由于醫(yī)生單病種控費意識的淡漠,，往往在審核時發(fā)現(xiàn)費用溢出“定額”太多,，此時支付方式的選擇上十分被動。我們一方面要加大對相關科室“定額付費”方式的宣傳力度,，使得單病種“控費意識”滲入醫(yī)師觀念;一方面盡快介入,，通過查看電子病歷和聯(lián)系主管大夫，盡快明確支付方式,。

為了更好地實施優(yōu)化方案,，科室每周二討論改進效果，分析出現(xiàn)新的情況和不能按約定實施的具體細節(jié),，適時修訂方案,。例如：在按照工作量分組時，按照2014年各科出院患者數(shù)目為基數(shù)進行分組,，未考慮2015年為“羊年”,，按照中國傳統(tǒng)觀念生育患者數(shù)量急劇下降,，于是我們適時進行調(diào)整，確保每個組工作量合理平衡,。

在2015年1月到5月的持續(xù)改進過程中,，重審率在逐步降低，平均每月的“一次審核正確率”在逐步提高,。特別是1月份初步實行,，各小組成員逐步明確方案要求，主動按照約定推進執(zhí)行,，2月份“一次審核正確率”便有了飛速提高,，提前達到了預定目標值。2015年4月底“一次審核正確率”提高到93.1%,，全滿完成本次方案實施目標,。

在持續(xù)改進的過程中，科室成員積極參與討論并獻計獻策,，主動遵守改進約定,，取得良好的效果,。

一,、標準化：制定醫(yī)療保險清單審核標準流程，確定主審和復審模式,。

二,、持續(xù)改進：針對需要二次甚至多次重審的6.9%部分，繼續(xù)檢討醫(yī)保辦內(nèi)部流程缺陷,，持續(xù)改進作業(yè)方法,。

三、外延拓展：在內(nèi)部流程改進空間不大后,，邀請相關科室共同參與,，例如網(wǎng)絡中心、臨床科室等部門,。

王沛陵寫 醫(yī)保辦全體參與討論