發(fā)布時(shí)間：20-09-15   12:41北京青年報(bào)社

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是我國(guó)居民醫(yī)療保障體系的重要基礎(chǔ)，被稱為醫(yī)療事業(yè)的“生命線”、老百姓的“救命錢”，然而一些單位和個(gè)人卻想方設(shè)法鉆規(guī)則漏洞，搞商業(yè)賄賂，進(jìn)行上下串通，大肆騙取國(guó)家醫(yī)保基金，嚴(yán)重?fù)p害了國(guó)家基本醫(yī)療保障體系，侵害了人民群眾的切身利益。北青-北京頭條記者9月15日獲悉，為防范漏洞，避免此類案件的發(fā)生，北京市二中院對(duì)近一年來(lái)審理的詐騙醫(yī)保基金案件進(jìn)行了專題調(diào)研，并提出相關(guān)建議。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員詐騙醫(yī)保基金被判14年

據(jù)了解，2019年8月至2020年8月，二中院及轄區(qū)共審理詐騙醫(yī)保基金案件35件，被告人47人，犯罪金額4600余萬(wàn)元，人均涉案金額近100萬(wàn)元。其中，1人被判處無(wú)期徒刑，并處沒(méi)收個(gè)人全部財(cái)產(chǎn)，5人被判處10年以上有期徒刑。

2011年自2017年，作為北京市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的某社區(qū)衛(wèi)生站，法人代表張某、藥房負(fù)責(zé)人王某、會(huì)計(jì)孫某、護(hù)士李某共謀，采用偽造藥品入庫(kù)登記、虛假錄入藥品數(shù)量、虛假掛號(hào)等方式騙取醫(yī)保基金共計(jì)3000余萬(wàn)元。

法院經(jīng)審理認(rèn)為，被告人張某、王某等人以非法占有為目的，使用虛開(kāi)藥品等方式騙取國(guó)家醫(yī)保基金，數(shù)額特別巨大，其行為均已構(gòu)成詐騙罪，依法應(yīng)予懲處。對(duì)被告人張某判處無(wú)期徒刑，對(duì)王某判處有期徒刑14年，對(duì)王某判處有期徒刑3年，對(duì)孫某判處有期徒刑3年、緩刑3年。

法官介紹，該案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部工作人員共同詐騙醫(yī)保基金的典型案例，案件中出現(xiàn)的偽造藥品入庫(kù)量、偽造就診票據(jù)等多種犯罪手法是常見(jiàn)的犯罪手段，判決在犯罪數(shù)額計(jì)算、共犯量刑區(qū)分等方面確立了一定規(guī)則，對(duì)該類案件具有借鑒意義。

據(jù)了解，除醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員詐騙醫(yī)保基金外，詐騙醫(yī)保基金案還包括醫(yī)生參與騙取醫(yī)保基金，冒用他人醫(yī)保卡、大量開(kāi)藥；大量收集醫(yī)保卡冒充就診；非法大量收集藥品等方式。

作案時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)7年

被告人李某、李某某系父子關(guān)系，2016年至2018年間，二人通過(guò)收集程某等人的醫(yī)保卡，到醫(yī)院冒名就診，虛開(kāi)大量處方藥物后對(duì)外加價(jià)出售，騙取國(guó)家醫(yī)保基金103萬(wàn)余元。

法院經(jīng)審理認(rèn)為，二人虛構(gòu)事實(shí)，隱瞞真相，騙取國(guó)家醫(yī)保基金，數(shù)額特別巨大，其行為均已構(gòu)成詐騙罪，依法應(yīng)予懲處。對(duì)被告人李某判處有期徒刑十一年，對(duì)被告人李某某判處有期徒刑九年。

法官表示，該案是典型的冒名就診騙藥品型案件，是最常見(jiàn)的詐騙醫(yī)保犯罪類型，案情中暴露出來(lái)的大量借用醫(yī)保卡、冒名開(kāi)藥、商業(yè)賄賂等問(wèn)題具有較大的警示意義。

據(jù)了解，從調(diào)研情況看，因案件長(zhǎng)時(shí)間未得到查處，平均作案時(shí)間超過(guò)2年，最長(zhǎng)的達(dá)7年；犯罪所針對(duì)的一般是單價(jià)較高、使用需求量較大的骨科、心腦血管科室等藥品或診療服務(wù)，詐騙醫(yī)保基金案件人均涉案犯罪金額近100余萬(wàn)元，個(gè)別犯罪團(tuán)伙人均涉案金額高達(dá)300余萬(wàn)元。

親屬借卡達(dá)一定數(shù)額也可追究刑事責(zé)任

法官介紹，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保卡只能本人使用，出租、出借醫(yī)保卡的，應(yīng)依法退還資金并處罰，明知他人進(jìn)行詐騙犯罪仍提供醫(yī)保卡的構(gòu)成共同犯罪。但部分參保居民法律意識(shí)淡漠，為了幾百上千元的蠅頭小利違反法律規(guī)定，造成國(guó)家醫(yī)保基金的巨額損失。

“如果遇到出借醫(yī)保卡的人，我們首先要看他是否有主觀上犯罪故意，再看犯罪數(shù)額。即便是親戚之間互相借卡，若達(dá)到一定金額，也要追究刑事責(zé)任”二中院法官楊子良表示，根據(jù)違法犯罪的標(biāo)準(zhǔn)，詐騙醫(yī)保基金5000元以上達(dá)到追訴標(biāo)準(zhǔn)，10萬(wàn)以上可判3至10年有期徒刑，50萬(wàn)元以上則可判10年以上。

根據(jù)二中院梳理顯示，詐騙醫(yī)保基金案件共同犯罪率達(dá)到97%（34件），個(gè)人犯罪占3%（1件）。共犯人之間一般系家人、親屬、同事等熟人關(guān)系，相互之間有傳授犯罪手法及介紹上下游犯罪人的情況。在分贓上，主犯所分贓款較多，從犯所分贓款較少。

法官建議：運(yùn)用科技手段 強(qiáng)化本人就醫(yī)措施

針對(duì)詐騙醫(yī)保基金案件，法官建議，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保參保居民的法治教育，對(duì)違規(guī)出借、出租醫(yī)保卡的持卡人，要加大行政處罰力度，視情況給予暫停一段時(shí)間醫(yī)保待遇的處罰，構(gòu)成犯罪的要追究刑事責(zé)任，營(yíng)造執(zhí)法必嚴(yán)、違法必究的法治氛圍，充分發(fā)揮法律一般預(yù)防的作用。

同時(shí)，明確醫(yī)生開(kāi)藥核查身份的責(zé)任。對(duì)代開(kāi)藥的情況，在制度規(guī)定上明確代開(kāi)藥人要身份留痕，嚴(yán)格執(zhí)行一次性開(kāi)藥量的規(guī)定，盡量防止一次性大量開(kāi)藥的情況。

從審結(jié)案件分析，很多違規(guī)收集藥品和醫(yī)保卡的“藥販子”在醫(yī)院附近活動(dòng)活躍，醫(yī)院門口擺攤收卡現(xiàn)象較多，一些藥店長(zhǎng)期從非正常渠道收購(gòu)藥品。建議加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院周邊和藥店的執(zhí)法檢查，從詐騙醫(yī)保犯罪的上游、下游阻止犯罪的滋生。

此外，醫(yī)保局等主管部門應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)大數(shù)據(jù)分析建設(shè)，運(yùn)用科技手段加強(qiáng)異常醫(yī)保卡的篩選、檢查力度，對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)院、藥店、持卡人進(jìn)行大數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)管理，構(gòu)建模型，分析異常動(dòng)態(tài)，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)犯罪。

文/北青-北京頭條記者 葉婉