國務(wù)院頒布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(以下簡稱《條例》)是保障醫(yī)療保障基金安全、促進基金有效使用,、維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益的一部重要法規(guī),。《條例》肯定和吸收了我國醫(yī)療保障基金使用和監(jiān)管過程中的制度創(chuàng)新和優(yōu)化設(shè)計,，加強和優(yōu)化了醫(yī)療保障協(xié)議管理制度,。醫(yī)療保障協(xié)議管理制度，是指醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”)根據(jù)依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機構(gòu)的申請,，通過協(xié)商并最終選擇確定定點醫(yī)藥機構(gòu),。定點醫(yī)藥機構(gòu)根據(jù)服務(wù)協(xié)議提供醫(yī)藥服務(wù),，規(guī)范服務(wù)行為，經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)服務(wù)協(xié)議約定付款并對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議的情況進行監(jiān)督管理,。

　　具體說來,，這些制度優(yōu)化主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

　　第一，醫(yī)療保障服務(wù)管理模式從行政審批轉(zhuǎn)變?yōu)閰f(xié)議管理,，有利于充分發(fā)揮醫(yī)藥機構(gòu)和市場的作用,。

　　在國務(wù)院取消定點零售藥店資格審批和定點醫(yī)療機構(gòu)資格審批前，定點資格屬于資格審批,。只有通過資格審批的定點醫(yī)藥機構(gòu)才能簽訂服務(wù)協(xié)議,，對定點醫(yī)藥機構(gòu)的管理主要通過前置行政審批的方式來完成。相比較,，協(xié)議管理利用市場化手段,，經(jīng)辦機構(gòu)作為全體參保人的代表，以支付方身份出現(xiàn),，更有利于發(fā)揮醫(yī)藥機構(gòu)和市場機制作用,。一是可以更好地發(fā)揮經(jīng)辦機構(gòu)的專業(yè)性優(yōu)勢。由于醫(yī)療服務(wù)市場或醫(yī)藥市場存在的信息不對稱問題,，即醫(yī)療服務(wù)或藥品技術(shù)的復(fù)雜性，參保人員往往沒有足夠的信息為自己選擇正確的藥品和醫(yī)療服務(wù),。與參保人員相比,，經(jīng)辦機構(gòu)掌握了大量的專業(yè)信息，能夠克服參保人員的信息不對稱問題,，有效地與醫(yī)藥機構(gòu)開展談判,。二是可以通過競爭促使定點醫(yī)藥機構(gòu)以更優(yōu)的性價比來滿足參保人員的基本醫(yī)療需求，經(jīng)辦機構(gòu)可以通過協(xié)議管理方式要求服務(wù)提供方提供更優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù),。三是可以實現(xiàn)更加靈活的管理,。經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)簽約對象的不同，設(shè)立不同的條件,，針對具體情況進行個性化的規(guī)定,。

　　第二，經(jīng)辦機構(gòu)的功能定位從更多管理轉(zhuǎn)變?yōu)楦喾?wù),，更好地保障參保人員權(quán)益,。

　　《條例》強化了經(jīng)辦機構(gòu)的管理服務(wù)功能定位，特別是規(guī)定了經(jīng)辦機構(gòu)的諸多管理服務(wù)義務(wù),?！稐l例》規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全業(yè)務(wù),、財務(wù),、安全和風險管理制度,，做好協(xié)議管理、費用監(jiān)控,、基金撥付,、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入,、支出,、結(jié)余等情況。醫(yī)療保障基金結(jié)算和撥付是否及時,，關(guān)系到參保人員能否獲得及時和有效的醫(yī)療保障服務(wù),。為了更好保障參保人員的權(quán)益，《條例》明確規(guī)定,，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當按照服務(wù)協(xié)議的約定,，及時結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。對于經(jīng)辦機構(gòu)未能履行上述義務(wù)的情形,，《條例》規(guī)定由醫(yī)療保障行政部門責令改正,，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。此外,，因經(jīng)辦機構(gòu)的上述義務(wù)往往也在服務(wù)協(xié)議中進行約定,，未履行上述義務(wù)也構(gòu)成違約，《條例》規(guī)定了違約時的糾紛解決機制,。

　　第三,，醫(yī)療保障執(zhí)法方式從偏重行政處罰轉(zhuǎn)變?yōu)閰f(xié)議追責和行政處罰并重，更好維護基金安全和有效使用,。

　　在實踐中,，定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的行為往往也違反了相關(guān)的醫(yī)療保障行政法規(guī)和規(guī)章，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)依法對其給予行政處罰,。一直以來,，醫(yī)療保障行政部門習慣于運用行政處罰手段，忽視追究協(xié)議違約責任這一機制(以下簡稱“違約追責機制”)的使用,。違約追責機制和行政處罰機制各有優(yōu)點,，應(yīng)兩者并重、協(xié)調(diào)使用,。

　　行政處罰的目標主要是通過處罰形成有效震懾,，使被處罰人和其他潛在或現(xiàn)行的違法行為人不再進行違法活動。追究違約責任的目的,，是為了實現(xiàn)合同的目標,。從參保人員的角度而言，他們往往更關(guān)注服務(wù)協(xié)議的繼續(xù)履行，從而獲得需要的合規(guī)醫(yī)藥服務(wù),。同時,，行政檢查和處罰機制往往有嚴格的程序控制和要求，而通過協(xié)議管理和違約追責,，程序更加靈活,，有利于更快地挽回損失。

　　為了發(fā)揮協(xié)議管理的上述優(yōu)勢,，《條例》規(guī)定,，定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以督促履行協(xié)議,，按照協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規(guī)費用,、中止相關(guān)責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù),，直至解除服務(wù)協(xié)議;定點醫(yī)藥機構(gòu)及其相關(guān)責任人員有權(quán)進行陳述、申辯,。

　　總之,，《條例》創(chuàng)新和優(yōu)化了醫(yī)療保障協(xié)議管理制度，將更好地維護參保人員的利益,，保障醫(yī)療保障基金安全和有效使用