國務(wù)院頒布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(以下簡稱《條例》)是保障醫(yī)療保障基金安全、促進基金有效使用、維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益的一部重要法規(guī)。《條例》肯定和吸收了我國醫(yī)療保障基金使用和監(jiān)管過程中的制度創(chuàng)新和優(yōu)化設(shè)計，加強和優(yōu)化了醫(yī)療保障協(xié)議管理制度。醫(yī)療保障協(xié)議管理制度，是指醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”)根據(jù)依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機構(gòu)的申請，通過協(xié)商并最終選擇確定定點醫(yī)藥機構(gòu)。定點醫(yī)藥機構(gòu)根據(jù)服務(wù)協(xié)議提供醫(yī)藥服務(wù)，規(guī)范服務(wù)行為，經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)服務(wù)協(xié)議約定付款并對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議的情況進行監(jiān)督管理。

　　具體說來，這些制度優(yōu)化主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

　　第一，醫(yī)療保障服務(wù)管理模式從行政審批轉(zhuǎn)變?yōu)閰f(xié)議管理，有利于充分發(fā)揮醫(yī)藥機構(gòu)和市場的作用。

　　在國務(wù)院取消定點零售藥店資格審批和定點醫(yī)療機構(gòu)資格審批前，定點資格屬于資格審批。只有通過資格審批的定點醫(yī)藥機構(gòu)才能簽訂服務(wù)協(xié)議，對定點醫(yī)藥機構(gòu)的管理主要通過前置行政審批的方式來完成。相比較，協(xié)議管理利用市場化手段，經(jīng)辦機構(gòu)作為全體參保人的代表，以支付方身份出現(xiàn)，更有利于發(fā)揮醫(yī)藥機構(gòu)和市場機制作用。一是可以更好地發(fā)揮經(jīng)辦機構(gòu)的專業(yè)性優(yōu)勢。由于醫(yī)療服務(wù)市場或醫(yī)藥市場存在的信息不對稱問題，即醫(yī)療服務(wù)或藥品技術(shù)的復(fù)雜性，參保人員往往沒有足夠的信息為自己選擇正確的藥品和醫(yī)療服務(wù)。與參保人員相比，經(jīng)辦機構(gòu)掌握了大量的專業(yè)信息，能夠克服參保人員的信息不對稱問題，有效地與醫(yī)藥機構(gòu)開展談判。二是可以通過競爭促使定點醫(yī)藥機構(gòu)以更優(yōu)的性價比來滿足參保人員的基本醫(yī)療需求，經(jīng)辦機構(gòu)可以通過協(xié)議管理方式要求服務(wù)提供方提供更優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)。三是可以實現(xiàn)更加靈活的管理。經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)簽約對象的不同，設(shè)立不同的條件，針對具體情況進行個性化的規(guī)定。

　　第二，經(jīng)辦機構(gòu)的功能定位從更多管理轉(zhuǎn)變?yōu)楦喾?wù)，更好地保障參保人員權(quán)益。

　　《條例》強化了經(jīng)辦機構(gòu)的管理服務(wù)功能定位，特別是規(guī)定了經(jīng)辦機構(gòu)的諸多管理服務(wù)義務(wù)。《條例》規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，做好協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。醫(yī)療保障基金結(jié)算和撥付是否及時，關(guān)系到參保人員能否獲得及時和有效的醫(yī)療保障服務(wù)。為了更好保障參保人員的權(quán)益，《條例》明確規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。對于經(jīng)辦機構(gòu)未能履行上述義務(wù)的情形，《條例》規(guī)定由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。此外，因經(jīng)辦機構(gòu)的上述義務(wù)往往也在服務(wù)協(xié)議中進行約定，未履行上述義務(wù)也構(gòu)成違約，《條例》規(guī)定了違約時的糾紛解決機制。

　　第三，醫(yī)療保障執(zhí)法方式從偏重行政處罰轉(zhuǎn)變?yōu)閰f(xié)議追責(zé)和行政處罰并重，更好維護基金安全和有效使用。

　　在實踐中，定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的行為往往也違反了相關(guān)的醫(yī)療保障行政法規(guī)和規(guī)章，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)依法對其給予行政處罰。一直以來，醫(yī)療保障行政部門習(xí)慣于運用行政處罰手段，忽視追究協(xié)議違約責(zé)任這一機制(以下簡稱“違約追責(zé)機制”)的使用。違約追責(zé)機制和行政處罰機制各有優(yōu)點，應(yīng)兩者并重、協(xié)調(diào)使用。

　　行政處罰的目標(biāo)主要是通過處罰形成有效震懾，使被處罰人和其他潛在或現(xiàn)行的違法行為人不再進行違法活動。追究違約責(zé)任的目的，是為了實現(xiàn)合同的目標(biāo)。從參保人員的角度而言，他們往往更關(guān)注服務(wù)協(xié)議的繼續(xù)履行，從而獲得需要的合規(guī)醫(yī)藥服務(wù)。同時，行政檢查和處罰機制往往有嚴(yán)格的程序控制和要求，而通過協(xié)議管理和違約追責(zé)，程序更加靈活，有利于更快地挽回損失。

　　為了發(fā)揮協(xié)議管理的上述優(yōu)勢，《條例》規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以督促履行協(xié)議，按照協(xié)議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規(guī)費用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議;定點醫(yī)藥機構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進行陳述、申辯。

　　總之，《條例》創(chuàng)新和優(yōu)化了醫(yī)療保障協(xié)議管理制度，將更好地維護參保人員的利益，保障醫(yī)療保障基金安全和有效使用