1.問題聚焦

中心靜脈留置導(dǎo)管近年來被廣泛地應(yīng)用于ICU患者的救治中，但同時也使患者增加了血流感染和并發(fā)其他系統(tǒng)感染的風(fēng)險，由此引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(Catheter Related Blood Stream Infection，CRBSI)發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢。CRBSI的發(fā)生將加重患者的痛苦，使患者住院期延長、醫(yī)療費用增加、預(yù)后不良，甚至危及生命。因此，對CRBSI實施有效的風(fēng)險管理顯得尤為重要。

2.現(xiàn)狀分析

對2014年1月至12月在我院肝病重癥醫(yī)學(xué)科ICU實施中心靜脈置管的76例住院患者，采用統(tǒng)一的臨床觀察表和專人嚴密觀察記錄的方法，圍繞危重患者中心靜脈穿刺和維護情況建立量化的臨床觀察指標進行全面調(diào)查。臨床觀察指標包括穿刺時是否達到充分消毒范圍、消毒液種類、穿刺次數(shù)、患者基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、手衛(wèi)生執(zhí)行情況、導(dǎo)管留置期間的消毒護理頻率、敷料的更換頻率、是否發(fā)生非正常拔管。

76例置管患者中尚未達到預(yù)期留置時間而發(fā)生非正常拔管者11例(14.47％)，確診為CRBSI的為8例，例次感染率為10.53％，千導(dǎo)管日感染率5.64‰，高于美國疾病控制中心(CDC)報道的美國平均CRBSl千日感染率(5.3％。)。該結(jié)果為進一步規(guī)范護理方案、降低CRBSI發(fā)生率提供了客觀的循證參考依據(jù)。

3 FOCUS—PDCA程序管理方法

3.1 發(fā)現(xiàn)(Find)：確立主題

將控制CRBSI發(fā)生率作為全科診療護理品質(zhì)改進指標，持續(xù)貫穿于風(fēng)險防范和質(zhì)量管理活動中。

3.2 組織(Organize)：成立持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）小組

由具有多年中心靜脈置管和管理經(jīng)驗的護士長擔(dān)任總負責(zé)人，4名臨床經(jīng)驗豐富、操作能力強的醫(yī)、護骨干為負責(zé)人，全科醫(yī)、護人員均為責(zé)任人。

3.3 澄清(Clarify)：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范，找出問題

CQI小組主要負責(zé)人對臨床中心靜脈導(dǎo)管穿刺和護理情況進行全面調(diào)查。發(fā)現(xiàn)護士對導(dǎo)管護理流程和標準不明確、導(dǎo)管穿刺與護理操作不規(guī)范等問題，如反復(fù)穿刺、未嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、未及時更換污染的接頭或敷料等。

3.4 理解(Understand)：查找原因

經(jīng)過上述調(diào)查，CQI小組認為CRBSI發(fā)生與置管時反復(fù)穿刺、護士缺少專業(yè)培訓(xùn)、風(fēng)險意識重視程度不夠、缺乏關(guān)鍵防控措施和感染控制管理不力有關(guān)。還發(fā)現(xiàn)預(yù)防和控制CRBSI的標準規(guī)程和技術(shù)指南內(nèi)容陳舊，未細化實施步驟，缺乏實際指導(dǎo)意義。另外，ICU患者病情危重、伴有嚴重的基礎(chǔ)疾病，中心導(dǎo)管、有創(chuàng)治療和抗生素使用密集，抵抗力差，是普通病房患者的3～5倍。影響CRBSI的具體因素分析見如下魚骨圖。

3.5 選擇(Select)：選擇流程改進的方案

CQI小組通過內(nèi)部探討，征求專家意見，查閱文獻，收集資料，統(tǒng)計學(xué)匯總分析，針對ICU感染發(fā)生的高風(fēng)險環(huán)節(jié)，突出關(guān)鍵有效措施，嚴格置管標準，制定了一套集束化中心靜脈導(dǎo)管護理的改進方案。

3.6 計劃(Plan)：制定提升患者安全總計劃

建立護理品質(zhì)指標，實施導(dǎo)管護理新方案，將控制CRBSI發(fā)生率目標值定為3‰ (人次／千導(dǎo)管日)以下。實施對象為入住ICU符合中心靜脈置管要求的所有住院患者。診斷標準為：①有中心靜脈置管史，插管>48h后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫>38℃，除外其他部位的感染，導(dǎo)管細菌培養(yǎng)陽性，拔管后，體溫恢復(fù)正常；②導(dǎo)管和血或成對血培養(yǎng)均培養(yǎng)出同種細菌。評價參數(shù)為美國CDC和美國醫(yī)療機構(gòu)認證聯(lián)合委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare 0rganizations，JCAHO)推薦的用每1000個中心靜脈導(dǎo)管日的CRBSI感染數(shù)來描述感染率。計算公式：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率=感染例數(shù)／總置管天數(shù)×1000(人次／千導(dǎo)管日)，每月統(tǒng)計評價。感染數(shù)為中心靜脈導(dǎo)管置管時間>48h和攜帶中心靜脈導(dǎo)管轉(zhuǎn)出ICU≤48h的患者發(fā)生的感染數(shù)。

3.7 實施(Do)

3.7.1 加強管理監(jiān)督，提高感控意識

科內(nèi)采用“護士長-責(zé)任組長-責(zé)任護士”三級風(fēng)險管理的模式，形成CRBSI防控人人有責(zé)、全科參與的氛圍，并與績效掛鉤，每月考核，提高醫(yī)護人員的重視程度，加強風(fēng)險意識的培養(yǎng)。

3.7.2 更新規(guī)程指南，改良護理措施

針對ICU病房CRBSI高發(fā)原因，參照美國靜脈輸液協(xié)會有關(guān)PICC的操作規(guī)則和醫(yī)院感染預(yù)防與控制標準操作規(guī)程，修訂完善了導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防標準操作規(guī)程，清晰地標示出了置管前、中、后的一些關(guān)鍵護理措施，突出了重點環(huán)節(jié)，并改良了穿刺方法和維護措施。

3.7.3 開展知識教育，組織操作培訓(xùn)

在CQI小組中選送優(yōu)秀人員參加中心靜脈置管專項技術(shù)培訓(xùn)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識和專業(yè)技能，使之成為技術(shù)骨干，能夠?qū)θ漆t(yī)師、護士進行相關(guān)理論、操作步驟、關(guān)鍵技術(shù)的分層次培訓(xùn)。通過強化督查，使全科護士熟練掌握了脈沖正壓封管、維護技巧，常見護理問題的處理原則。

3.7.4 明確置管指征，由專業(yè)人員實施穿刺

對于需要置管的高齡患者及有嚴重基礎(chǔ)疾病如肝衰竭、糖尿病、慢性腎功能衰竭、、營養(yǎng)不良、接受免疫抑制劑治療、長期全胃腸外營養(yǎng)患者，嚴格掌握其置管指征，盡量減少導(dǎo)管數(shù)目和導(dǎo)管留置時間，待病情穩(wěn)定及時評估，符合拔管標準時盡快拔管。由技術(shù)嫻熟且獲得資格認證的醫(yī)師或護士作為中心靜脈導(dǎo)管的穿刺人員，由專業(yè)知識過硬且相關(guān)經(jīng)驗豐富的護士作為導(dǎo)管維護人員，重視護患溝通，減輕患者心理壓力，取得患者的配合，確保一針穿刺成功率并順利置管。

3.7.5 嚴格無菌操作，落實手衛(wèi)生

配備一次性中心靜脈穿刺包和無菌單，要求醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行各種消毒、滅菌制度，盡量縮短侵入性治療操作時間。對ICU人員(含護理員和保潔員)定期進行手衛(wèi)生強化教育和培訓(xùn)，完善洗手設(shè)施，標示洗手標準流程，定期做好手衛(wèi)生細菌學(xué)監(jiān)測與公示，不斷提高相關(guān)人員洗手依從性。

3.7.6 改良護理核查表，加強前瞻性監(jiān)測

在國際醫(yī)院感染控制協(xié)會提供的“預(yù)防醫(yī)院內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的患者護理核查表”的基礎(chǔ)上加以優(yōu)化，使內(nèi)容更加簡潔、實用、易行。優(yōu)化后的核查表內(nèi)容包括選擇合適的皮膚消毒液，置管時無菌屏障最大化，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生措施，采用正確的消毒方式和沖封管方式，無菌操作，敷料的選擇和更換，每天評估導(dǎo)管，及時拔除不必要的導(dǎo)管等要求，涵蓋了置管的各階段，須每天填寫，用于全程監(jiān)測。每月對記錄質(zhì)量進行檢查分析，提出并采取解決對策。

3.8 檢查(Check)

綜合措施制定實施之后，CQI小組負責(zé)人通過日查、周查、隨機抽查及月查等方式進行現(xiàn)場檢查或通過核查表跟蹤檢查。對于薄弱環(huán)節(jié)，利用晨會和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間組織重點訓(xùn)練，采取加大夜間監(jiān)管力度、專人負責(zé)導(dǎo)管維護、加強核查表監(jiān)測力度、設(shè)立專職質(zhì)控組長與責(zé)任護士雙軌核查制、評估并監(jiān)控導(dǎo)管風(fēng)險等措施，有針對性地解決問題。

3.9 處理(Act)

針對發(fā)現(xiàn)的問題，CQI小組及時進行分析，制定解決方案，措施計劃納入下一個質(zhì)量改進流程環(huán)。

4 臨床結(jié)果

2015年1月開始實施FOCUS—PDCA模式監(jiān)測中心靜脈置管患者，每月評估、考核1次，至2014年7月總共監(jiān)測68例置管患者，結(jié)果見下表。 

以上結(jié)果初步顯示，應(yīng)用FOCUS—PDCA法可以提高ICU中心靜脈導(dǎo)管的護理與管理質(zhì)量，降低CRBSI的發(fā)生率。