問題聚焦：

出院隨訪是指醫(yī)院以電話、短信等方式，定期了解曾就診患者出院后的病情變化和指導其康復的一種觀察方法，是醫(yī)院延伸服務的一項重要內容。通過出院隨訪，了解患者出院后的情況，為患者提供必要的幫助和指導，不僅可提高病人滿意度，更有利于在醫(yī)院與患者之間建立、保持和發(fā)展一種長期、良好的合作關系。

《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》和JCI標準中，對患者出院指導與隨訪均有明確要求，如加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者的健康知識和出院后的醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度等。首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院是衛(wèi)生部三級甲等傳染病與肝病專科醫(yī)院。醫(yī)院編制床位800張，2013年門診總量511056人次，住院肝病患者20432人次。而我科人工肝中心為全國肝病治療知名科室，在肝衰竭、肝癌、肝硬化、病毒性肝炎及各種疑難肝病的治療方面有豐富的經(jīng)驗，患者來源于全國各地，有較大患者群。為進一步完善對患者出院指導與隨訪，更好的為患者服務，我科于2013年6月開始成立出院患者隨訪小組。事實表明，該小組的建立與運行為完善我科醫(yī)療護理服務體系邁出了一大步。然而，直至2013年12月，我科出院患者隨訪率僅為70.5%，此項工作亟待改進。

現(xiàn)狀與原因：

我院為肝病專科醫(yī)院，肝病患者數(shù)量多、平均住院日較長，肝病的特點往往是起病急、完全恢復需要較長時間，故部分患者會在疾病急性期緩解后離院回當?shù)乩^續(xù)治療或者回家口服藥物治療。患者離院后的隨訪變得非常重要，出院隨訪由隨訪小組護士、病區(qū)護士及病區(qū)醫(yī)生共同完成。出院隨訪要求在病人出院后兩周內實施，記錄在隨訪系統(tǒng)中（表1）。

至2013年12月，我院出院患者隨訪率僅為70.5%。隨訪小組、病區(qū)護士及病區(qū)醫(yī)師共同分析討論了隨訪率低的原因（見圖2）

根據(jù)上述分析，進一步找到出院隨訪率低的主要原因：

1．出院患者的電話號碼不準確。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，約10%出院患者的聯(lián)系電話無效，包括號碼錯誤、號碼為空號、非患者本人或了解患者病情的家屬接聽等。主要由于隨訪系統(tǒng)中的患者號碼來源于患者初始信息登記，存在預留號碼不準確、預留號為住院期間的北京地區(qū)的臨時號碼（我科50%以上的患者為外地患者）或者委托辦理就診卡人員的號碼等現(xiàn)象。此外，患者入院后如果更改號碼，僅由病區(qū)護士記錄在患者入院信息登記表中，病例系統(tǒng)沒有同步更新；未留患者多個家屬聯(lián)系電話及除電話以外的其他聯(lián)系方式。隨著網(wǎng)絡的發(fā)展和普及，微信、QQ、電子郵箱成為更為普遍、實時和穩(wěn)定的聯(lián)系方式。

2．出院隨訪工作流程不順暢。改進前的隨訪工作由隨訪小組護士及主管醫(yī)生共同完成，其中大部分隨訪由隨訪小組護士完成。而隨訪小組護士對患者在院期間治療、護理工作參與較少，不熟悉患者病情及治療情況，與患者溝通時患者信任度較差。參與隨訪工作的人員責任分工不明確，監(jiān)控隨訪質量相對較難。

3．隨訪系統(tǒng)缺乏便捷性和智能化，對隨訪內容及患者存在的問題等均為手工錄入，費時費力且不便于進行大量患者的隨訪工作。

4．隨訪人員對隨訪工作的重視程度不夠。一是由于該項工作剛剛起步，醫(yī)護人員尚未了解其重要性；二是因為主管醫(yī)生日常工作繁忙，大部分工作由隨訪小組護士完成，僅針對隨訪護士完成有困難患者進行。隨訪任務常有拖欠，未在兩周內完成。

PDCA循環(huán)：

P

為了提高出院患者隨訪率，我科成立改進小組，由出院隨訪小組護士、主管醫(yī)生、病房責任護士等共同參與該質量持續(xù)改進項目。

醫(yī)護團隊及病區(qū)、出院隨訪小組經(jīng)過討論，針對圖2所列隨訪率低的原因，共同制定相應對策。2014年6月起，主要從出院患者隨訪電話號碼的準確性、出院隨訪工作流程、隨訪系統(tǒng)便捷性、隨訪工作的落實幾方面共同改進。確定出院患者隨訪率目標值≥90%。

D

由于隨訪工作涉及范圍廣、工作量大，其改進采取分步實施，并在提升隨訪率的同時注重改善隨訪質量。

1.提高出院患者隨訪號碼的準確性。

患者入院后我科有“人工肝中心病區(qū)患者信息登記表”，由責任護士對患者電話、住址、工作單位、聯(lián)系人等信息進行詳細登記，并要求患者留患者本人、患者家屬及患者朋友（或者單位及街道辦事處）電話至少3個，并在當時使用手機對患者本人及家屬的電話號碼的正確性進行驗證，保證患者聯(lián)系電話的準確性。另由主管醫(yī)生更新系統(tǒng)中患者基本信息，將正確的電話號碼錄入。出院時由隨訪護士登記患者相關信息，并將患者納入微信平臺出院患者隨訪管理系統(tǒng)，根據(jù)患者診斷進行分組。

2.設立出院患者隨訪專用手機。

由于我科院內工作電話不能撥打外省市電話號碼，而我科患者50%以上都是來自全國其他省市，給外地患者的隨訪帶來困難，為了解決這一問題，我科專門設立了出院患者隨訪專用手機，用于隨訪外地患者。

3.完善出院隨訪工作流程。

經(jīng)過本科室出院隨訪小組、主管醫(yī)生、病房責任護士多次討論，決定改變以前的隨訪流程，建立以責任護士為主導的出院隨訪工作模式。原因有二：其一，出院隨訪小組的護士由于對患者詳細病情缺乏了解，只能對出院患者進行簡單的常規(guī)隨訪，無法提供專業(yè)化、個性化的指導；在隨訪工作中可負責登記患者相關隨訪信息（微信、QQ、電子郵箱）、提醒責任護士和主管醫(yī)生隨訪時間、幫助制定下次隨訪計劃等工作。并將患者納入微信平臺出院患者隨訪管理系統(tǒng)，根據(jù)患者診斷進行分組，見圖3。其二，主管醫(yī)生相對工作繁忙，難以保證隨訪質量，而責任護士與患者及家屬在住院期間已建立了良好的溝通基礎，比較熟悉患者病情、住院經(jīng)過，由其進行隨訪，不僅能滿足隨訪的專科性和個性化需求，同時能進行專業(yè)的健康教育指導。由于部分患者希望出院后仍能從醫(yī)生處獲得一些指導建議，對主管醫(yī)生信任度高、依從性好，故主管醫(yī)生仍然作為患者出院隨訪的責任人，主要負責責任護士隨訪困難患者。改進后的隨訪模式見圖4。

4.完善隨訪系統(tǒng)。

在隨訪系統(tǒng)增加“出院小結”內容，便于護士了解患者的整體住院情況；將隨訪方式、隨訪理由、隨訪完成情況等字段標準化，盡可能使用選擇條目，減少隨訪人員手工錄入量，不僅提高隨訪效率，更為數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析做好鋪墊。系統(tǒng)設計盡量滿足臨床需求，最大化做到便捷性和智能化。

5.出院患者隨訪工作的落實與監(jiān)督。

通過不斷宣傳和教育，提升醫(yī)護人員對隨訪工作的重視程度，使其充分認識到出院隨訪工作是延伸服務的重要內容，是醫(yī)院優(yōu)質服務的重要體現(xiàn)。每月監(jiān)測隨訪工作數(shù)據(jù)包括隨訪率統(tǒng)計、失訪原因統(tǒng)計及隨訪工作量統(tǒng)計，將完成情況進行統(tǒng)計分析并反饋，若存在問題，督促其及時改進。

C

我們每月監(jiān)控和分析我科出院患者隨訪情況，其中2014、2015年“提升出院患者電話正確率”改進效果顯著（見圖5）。通過近兩年的改進與實踐，出院患者隨訪率整體有了較大的提升（見圖6）。

A

經(jīng)過不斷探索和改進，我科逐步完善了出院患者隨訪工作的流程，形成《出院患者電話隨訪工作制度》。責任護士與主管醫(yī)生對出院隨訪工作也從最初的抗拒到逐步接受，再到將患者隨訪視為整體醫(yī)療護理工作的一部分。我們將隨訪工作標準化，并定期監(jiān)控和分析隨訪情況（隨訪率、失訪原因等）。

2015年，我院的出院患者隨訪率已在96%，今后的改進方向在于，提升出院隨訪質量，確保隨訪指導和健康教育的效果，最終使患者得到全面、全程、高質量的醫(yī)療服務。