問(wèn)題聚焦：

出院隨訪是指醫(yī)院以電話,、短信等方式,，定期了解曾就診患者出院后的病情變化和指導(dǎo)其康復(fù)的一種觀察方法，是醫(yī)院延伸服務(wù)的一項(xiàng)重要內(nèi)容,。通過(guò)出院隨訪,，了解患者出院后的情況，為患者提供必要的幫助和指導(dǎo),，不僅可提高病人滿意度,，更有利于在醫(yī)院與患者之間建立、保持和發(fā)展一種長(zhǎng)期,、良好的合作關(guān)系,。

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》和JCI標(biāo)準(zhǔn)中，對(duì)患者出院指導(dǎo)與隨訪均有明確要求,，如加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理,，提高患者的健康知識(shí)和出院后的醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度等,。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院是衛(wèi)生部三級(jí)甲等傳染病與肝病?？漆t(yī)院。醫(yī)院編制床位800張,，2013年門診總量511056人次,，住院肝病患者20432人次。而我科人工肝中心為全國(guó)肝病治療知名科室,，在肝衰竭,、肝癌、肝硬化,、病毒性肝炎及各種疑難肝病的治療方面有豐富的經(jīng)驗(yàn),，患者來(lái)源于全國(guó)各地，有較大患者群,。為進(jìn)一步完善對(duì)患者出院指導(dǎo)與隨訪,，更好的為患者服務(wù)，我科于2013年6月開始成立出院患者隨訪小組,。事實(shí)表明,，該小組的建立與運(yùn)行為完善我科醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系邁出了一大步。然而,，直至2013年12月,，我科出院患者隨訪率僅為70.5%，此項(xiàng)工作亟待改進(jìn),。

現(xiàn)狀與原因：

我院為肝病?？漆t(yī)院，肝病患者數(shù)量多,、平均住院日較長(zhǎng),，肝病的特點(diǎn)往往是起病急,、完全恢復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間，故部分患者會(huì)在疾病急性期緩解后離院回當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療或者回家口服藥物治療,?；颊唠x院后的隨訪變得非常重要，出院隨訪由隨訪小組護(hù)士,、病區(qū)護(hù)士及病區(qū)醫(yī)生共同完成,。出院隨訪要求在病人出院后兩周內(nèi)實(shí)施，記錄在隨訪系統(tǒng)中（表1）,。

至2013年12月,，我院出院患者隨訪率僅為70.5%。隨訪小組,、病區(qū)護(hù)士及病區(qū)醫(yī)師共同分析討論了隨訪率低的原因（見圖2）

根據(jù)上述分析,，進(jìn)一步找到出院隨訪率低的主要原因：

1．出院患者的電話號(hào)碼不準(zhǔn)確。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),，約10%出院患者的聯(lián)系電話無(wú)效,，包括號(hào)碼錯(cuò)誤,、號(hào)碼為空號(hào),、非患者本人或了解患者病情的家屬接聽等。主要由于隨訪系統(tǒng)中的患者號(hào)碼來(lái)源于患者初始信息登記,，存在預(yù)留號(hào)碼不準(zhǔn)確,、預(yù)留號(hào)為住院期間的北京地區(qū)的臨時(shí)號(hào)碼（我科50%以上的患者為外地患者）或者委托辦理就診卡人員的號(hào)碼等現(xiàn)象。此外,，患者入院后如果更改號(hào)碼,，僅由病區(qū)護(hù)士記錄在患者入院信息登記表中，病例系統(tǒng)沒(méi)有同步更新,；未留患者多個(gè)家屬聯(lián)系電話及除電話以外的其他聯(lián)系方式,。隨著網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展和普及，微信,、QQ,、電子郵箱成為更為普遍、實(shí)時(shí)和穩(wěn)定的聯(lián)系方式,。

2．出院隨訪工作流程不順暢,。改進(jìn)前的隨訪工作由隨訪小組護(hù)士及主管醫(yī)生共同完成，其中大部分隨訪由隨訪小組護(hù)士完成,。而隨訪小組護(hù)士對(duì)患者在院期間治療,、護(hù)理工作參與較少，不熟悉患者病情及治療情況,，與患者溝通時(shí)患者信任度較差,。參與隨訪工作的人員責(zé)任分工不明確,，監(jiān)控隨訪質(zhì)量相對(duì)較難。

3．隨訪系統(tǒng)缺乏便捷性和智能化,，對(duì)隨訪內(nèi)容及患者存在的問(wèn)題等均為手工錄入,，費(fèi)時(shí)費(fèi)力且不便于進(jìn)行大量患者的隨訪工作。

4．隨訪人員對(duì)隨訪工作的重視程度不夠,。一是由于該項(xiàng)工作剛剛起步,，醫(yī)護(hù)人員尚未了解其重要性；二是因?yàn)橹鞴茚t(yī)生日常工作繁忙,，大部分工作由隨訪小組護(hù)士完成,，僅針對(duì)隨訪護(hù)士完成有困難患者進(jìn)行。隨訪任務(wù)常有拖欠,，未在兩周內(nèi)完成,。

PDCA循環(huán)：

P

為了提高出院患者隨訪率，我科成立改進(jìn)小組,，由出院隨訪小組護(hù)士,、主管醫(yī)生、病房責(zé)任護(hù)士等共同參與該質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目,。

醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)及病區(qū),、出院隨訪小組經(jīng)過(guò)討論，針對(duì)圖2所列隨訪率低的原因,，共同制定相應(yīng)對(duì)策,。2014年6月起，主要從出院患者隨訪電話號(hào)碼的準(zhǔn)確性,、出院隨訪工作流程,、隨訪系統(tǒng)便捷性、隨訪工作的落實(shí)幾方面共同改進(jìn),。確定出院患者隨訪率目標(biāo)值≥90%,。

D

由于隨訪工作涉及范圍廣、工作量大,，其改進(jìn)采取分步實(shí)施,，并在提升隨訪率的同時(shí)注重改善隨訪質(zhì)量。

1.提高出院患者隨訪號(hào)碼的準(zhǔn)確性,。

患者入院后我科有“人工肝中心病區(qū)患者信息登記表”,，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者電話、住址,、工作單位,、聯(lián)系人等信息進(jìn)行詳細(xì)登記，并要求患者留患者本人、患者家屬及患者朋友（或者單位及街道辦事處）電話至少3個(gè),，并在當(dāng)時(shí)使用手機(jī)對(duì)患者本人及家屬的電話號(hào)碼的正確性進(jìn)行驗(yàn)證,，保證患者聯(lián)系電話的準(zhǔn)確性。另由主管醫(yī)生更新系統(tǒng)中患者基本信息,，將正確的電話號(hào)碼錄入,。出院時(shí)由隨訪護(hù)士登記患者相關(guān)信息，并將患者納入微信平臺(tái)出院患者隨訪管理系統(tǒng),，根據(jù)患者診斷進(jìn)行分組,。

2.設(shè)立出院患者隨訪專用手機(jī)。

由于我科院內(nèi)工作電話不能撥打外省市電話號(hào)碼,，而我科患者50%以上都是來(lái)自全國(guó)其他省市,，給外地患者的隨訪帶來(lái)困難，為了解決這一問(wèn)題,，我科專門設(shè)立了出院患者隨訪專用手機(jī),，用于隨訪外地患者。

3.完善出院隨訪工作流程,。

經(jīng)過(guò)本科室出院隨訪小組,、主管醫(yī)生、病房責(zé)任護(hù)士多次討論,，決定改變以前的隨訪流程,，建立以責(zé)任護(hù)士為主導(dǎo)的出院隨訪工作模式。原因有二：其一,，出院隨訪小組的護(hù)士由于對(duì)患者詳細(xì)病情缺乏了解,，只能對(duì)出院患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的常規(guī)隨訪,，無(wú)法提供專業(yè)化,、個(gè)性化的指導(dǎo)；在隨訪工作中可負(fù)責(zé)登記患者相關(guān)隨訪信息（微信,、QQ,、電子郵箱）、提醒責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生隨訪時(shí)間,、幫助制定下次隨訪計(jì)劃等工作,。并將患者納入微信平臺(tái)出院患者隨訪管理系統(tǒng)，根據(jù)患者診斷進(jìn)行分組,，見圖3,。其二，主管醫(yī)生相對(duì)工作繁忙,，難以保證隨訪質(zhì)量,，而責(zé)任護(hù)士與患者及家屬在住院期間已建立了良好的溝通基礎(chǔ)，比較熟悉患者病情、住院經(jīng)過(guò),，由其進(jìn)行隨訪,，不僅能滿足隨訪的專科性和個(gè)性化需求,，同時(shí)能進(jìn)行專業(yè)的健康教育指導(dǎo),。由于部分患者希望出院后仍能從醫(yī)生處獲得一些指導(dǎo)建議，對(duì)主管醫(yī)生信任度高,、依從性好,，故主管醫(yī)生仍然作為患者出院隨訪的責(zé)任人，主要負(fù)責(zé)責(zé)任護(hù)士隨訪困難患者,。改進(jìn)后的隨訪模式見圖4,。

4.完善隨訪系統(tǒng)。

在隨訪系統(tǒng)增加“出院小結(jié)”內(nèi)容,，便于護(hù)士了解患者的整體住院情況,；將隨訪方式、隨訪理由,、隨訪完成情況等字段標(biāo)準(zhǔn)化,，盡可能使用選擇條目，減少隨訪人員手工錄入量,，不僅提高隨訪效率,，更為數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析做好鋪墊。系統(tǒng)設(shè)計(jì)盡量滿足臨床需求,，最大化做到便捷性和智能化,。

5.出院患者隨訪工作的落實(shí)與監(jiān)督。

通過(guò)不斷宣傳和教育,，提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)隨訪工作的重視程度,，使其充分認(rèn)識(shí)到出院隨訪工作是延伸服務(wù)的重要內(nèi)容，是醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)的重要體現(xiàn),。每月監(jiān)測(cè)隨訪工作數(shù)據(jù)包括隨訪率統(tǒng)計(jì),、失訪原因統(tǒng)計(jì)及隨訪工作量統(tǒng)計(jì)，將完成情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并反饋,，若存在問(wèn)題,，督促其及時(shí)改進(jìn)。

C

我們每月監(jiān)控和分析我科出院患者隨訪情況,，其中2014,、2015年“提升出院患者電話正確率”改進(jìn)效果顯著（見圖5）。通過(guò)近兩年的改進(jìn)與實(shí)踐,，出院患者隨訪率整體有了較大的提升（見圖6）,。

A

經(jīng)過(guò)不斷探索和改進(jìn),，我科逐步完善了出院患者隨訪工作的流程，形成《出院患者電話隨訪工作制度》,。責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生對(duì)出院隨訪工作也從最初的抗拒到逐步接受,，再到將患者隨訪視為整體醫(yī)療護(hù)理工作的一部分。我們將隨訪工作標(biāo)準(zhǔn)化,，并定期監(jiān)控和分析隨訪情況（隨訪率、失訪原因等）,。

2015年，我院的出院患者隨訪率已在96%,，今后的改進(jìn)方向在于，提升出院隨訪質(zhì)量,，確保隨訪指導(dǎo)和健康教育的效果，最終使患者得到全面,、全程、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù),。